本站小編為你精心準備了糖尿病社區管理模式探析參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

摘要：綜述糖尿病社區管理的概念、發展現狀、主要類型、管理過程中存在的問題并提出對策，為探索出適合我國社區開展的管理模式及管理策略提供參考。

關鍵詞：糖尿??；社區衛生服務；管理模式；綜述文獻

據2015年世界糖尿病大會報告，目前全球共有4．15億成年人患有糖尿病，而中國作為發展中的人口大國，其患病人數已達到1．096億，位居全球首位。國內外研究證實，對患者開展積極有效的治療和管理是降低糖尿病發病率、致殘率和病死率的重要手段。社區衛生服務機構作為公共衛生和基本醫療服務體系的基礎設施，已逐漸成為全球控制糖尿病的重要防治平臺。目前，糖尿病社區管理模式復雜多樣，各有優勢與特點，本文將其概念、發展現狀、主要類型、實施障礙及提升社區管理能力的策略綜述如下，為促進我國糖尿病管理事業的發展提供參考。

1糖尿病社區管理的概念及發展現狀

社區管理是指一定的社區內部機構、團體或組織，通過對社區人群實施健康教育和指導干預，降低慢性病發病率、致殘率及病死率的健康管理方法。從20世紀60年代開始，美國就開展了有關糖尿病管理的社區干預研究。80年代期間，血糖的定期測定、健康教育、運動指導等干預手段成為歐美社區管理糖尿病的主導方法，90年代以后，并發癥監測、眼底檢查和足部護理等干預措施也逐漸被納入到管理項目中。隨著患病人數逐年增多，美國糖尿病學會、歐洲糖尿病研究協會等組織在進入21世紀以來相繼糖尿病管理指南、糖尿病自我管理教育流程，為社區管理提供相對標準的實施方法。到目前為止，歐美糖尿病社區管理模式已各成體系，呈多樣化發展。我國社區衛生服務起步較晚，自1997年起才逐步開展糖尿病社區防治工作。上海、北京在2004年對社區糖尿病管理進行規范，構建以全科團隊為核心的服務模式，浙江、廣東等地相繼結合各自特點建立多種初級管理模式。隨著全國新醫改的推進，國家明確提出將發展社區衛生服務作為構建新型城市衛生服務體系的基礎。由此，我國糖尿病社區管理能力不斷提升，其服務的對象、人群、功能逐步清晰，目前全國社區衛生服務已初步實現融預防、監測、醫療、康復、健康教育于一體的糖尿病管理功能。

2糖尿病社區管理模式的主要類型

2．1社區全科團隊管理模式

早在1988年，加拿大Macaulay率先報道了由家庭醫生、護士、營養師組成的多學科團隊對社區糖尿病患者實施健康教育的研究。隨著患病人數及醫療需求的增長，多學科團隊管理模式逐漸凸顯出綜合、協調、連續、高質量的服務優勢。2011年我國公布《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，鼓勵由社區全科醫生、社區護士及公衛醫生等人員組成全科團隊為社區居民提供服務。團隊成員首先為篩查發現的糖尿病患者建立健康檔案，隨后從飲食、運動、藥物、生活方式等多方面進行干預，定期隨訪檢查血糖、糖化血紅蛋白、血脂、體質量等指標監測患者的病情發展變化，并制定個性化的控制目標和治療方案等。不少研究表明全科團隊服務模式能有效控制和縮短并發癥的自然病程，提高患者的生活質量，增加患者對社區衛生服務的滿意度。

2．2社區－醫院一體化管理模式

社區－醫院一體化是將糖尿病患者納入綜合醫院和社區衛生服務中心共同合作的管理體系，形成社區、醫院、患者三者間的緊密互動，為不同病程的患者提供全面、專業的一體化管理服務。有研究者將護士作為社區全科醫生、醫院專家和患者間的溝通橋梁，三者聯合起來共同解決患者的健康問題。唐國寶等建立雙向轉診中心、雙向轉診綠色通道對糖尿病患者實施從社區延伸到醫院的無縫化醫療服務，研究結果顯示一體化管理模式顯著縮短就診時間，改善患者的生活方式。社區－醫院一體化管理模式將醫院的醫療設備、臨床思維與診治技術優勢依托在“低水平廣覆蓋”的社區服務機構，優化了資源配置，提高了糖尿病的整體診治水平，同時院內的護理服務延伸到院外，避免從醫院過渡到社區的護理干預脫節現象。該模式十分符合我國的醫療衛生現狀，是預防控制慢性病的有效選擇。

2．3家庭管理模式

由于糖尿病患者大多數時間需要在家庭治療和調理，家屬的理解、支持和配合對患者預后起著至關重要的作用。家庭管理模式是將患者家屬納入到干預對象中，和患者一起接受生活和行為方式等干預，旨在通過提高整個家庭對疾病的認識和管理能力，促使患者提高其治療依從性。Keogh等對病情控制不佳的糖尿病患者及其家屬實施心理和生活方式指導，消除他們對疾病的不良看法，提高整個家庭的預后期望一致程度，研究發現患者的自我管理能力得到明顯的提升。Williams等鼓勵家庭成員和糖尿病高?；颊咭黄鸪掷m漸進增加活動量，顯著降低了糖尿病發病率。由此可見，家庭管理模式不僅可以提高高危人群的健康管理能力，還能充分發揮家屬參與的協同作用，增加患者戰勝疾病的積極性、主動性。

2．4學院－社區管理模式

該模式采取學院和社區合作的方式，將學院有豐富科研經驗的研究人員和社區醫護團隊結合起來，低成本、簡單有效地改善糖尿病患者的生活方式，促進健康行為的形成。LW－BW計劃描述了一個學院－社區伙伴關系的干預研究，學院研究人員和社區衛生工作者組成的咨詢團隊根據糖尿病患者的知識、經歷、價值觀水平提供相應的健康教育及技能培訓課程，干預維持6個月后發現患者的體質量和三酰甘油水平降低，每日飲水及進食蔬果量增加。多學科健康促進項目則由不同醫學專業的學生主導完成，學生在學院教授及社區衛生工作者的指導下對糖尿病患者進行多方面健康指導，患者對這種管理方式非常滿意。學院－社區管理模式能彌補社區衛生服務機構的科研弱勢，解決人力資源緊缺問題，同時學院師生參與干預，使教師的科研能力得以發揮，學生的學習理論得以實踐，有利于多方面培養醫護人才。

2．5互聯網遠程管理模式

Miller等在1972年就利用電話對糖尿病患者進行遠程管理。隨著通信技術的發展，即時通訊設備成為當前社會主要的遠程管理媒介。我國香港有研究在社區活動中心和醫院之間搭建寬帶視頻會議系統、高清便攜攝像頭等設備，以便醫生隨時觀察患者的皮膚情況和病情變化。Kesavadev等報道了一個利用DTMS軟件進行遠程管理的研究，醫護人員通過每天記錄在系統上的血糖信息監測患者的病情變化，使用電子郵件、網絡在線交流等方式對其進行遠程隨訪，通過為期6個月的觀察發現，該模式不僅有效預防糖尿病并發癥的出現，還避免患者因病情變化而頻繁到訪醫院的現象?；ヂ摼W遠程管理模式充分發揮了科技創新優勢，方便醫患雙方及時交流，由此產生的社會經濟效益不僅有助于靈活地管理和治療患者，更有助于改進傳統醫療體系的工作流程。

2．6文化調適型管理模式

隨著糖尿病患病人數在全球范圍內的增長，越來越多的證據表明移民群體和少數民族有著更高的患病率和病死率。個人、群體、社會等因素都與這種現象的產生有著復雜的聯系，如文化差異，飲食習慣不同，聚集地偏遠落后等。文化調適型管理模式根據干預對象的民族文化特點制定相應的健康教育和行為干預方案，使患者的理解能力及依從性提高，從而達到有效管理的目的。Kim等研究發現，社區衛生工作者經過特定文化培訓后，其對韓裔患者的干預效果明顯加強，患者的自我保健水平和自我效能感均得到提高。還有研究表明文化調適型管理模式能顯著控制社區墨西哥裔患者的病情，降低其急診率。我國少數民族人口眾多，而針對少數民族糖尿病患者的研究大多集中在基因水平，涉及健康教育及行為干預的研究較少。該模式提示，對患者進行管理時應結合其民族文化及風俗特點，探索針對性的干預方法，以滿足不同患病人群的需求。

3社區糖尿病管理的實施障礙

3．1糖尿病患者的自我管理能力不足

Nam等調查發現，超過85％的糖尿病患者難以有效控制病情，這種管理失敗現象與患者自我管理能力不足顯著相關。文化程度低、健康意識較差的患者無法從根本上認識糖尿病的嚴重性，其自我管理能力難以提高。還有研究表明老年糖尿病患者一般同時患有多種疾病，如高血壓、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，常同步發病，患者難以實現自我管理。如何提高患者的自我管理能力已成為亟待解決的社會難題。

3．2社區衛生服務機構的管理水平普遍偏低

紐約的一項調查顯示，社區衛生服務機構承擔了大量復雜繁瑣的工作，醫護人員無法投入足夠的時間關注患者的行為及心理問題，接受管理的患者中只有1／3能正確遵循治療建議。謝珺［35］對我國基層衛生服務機構進行調查得知，社區衛生服務機構普遍存在經費緊缺、醫護人員學歷水平低、人員配備不足、考核監管不力、服務功能落實不佳等現象，這些不利因素與患者日益增長的需求存在較大差距，嚴重制約著社區管理水平的提高。

3．3社會支持無法滿足患者的心理需求

長期嚴格的治療過程給患者帶來較大的心理壓力和精神負擔，目前糖尿病抑郁癥的患病率已高達19％～24％。社會支持作為應激反應的保護因素，可緩解患者的抑郁癥狀，改善其生活質量及血糖控制情況。然而Fukunaga等的調查結果顯示，缺乏社會支持已成為目前困擾患者的首要問題，不少患者因為飲食限制、入院治療以及使用針具等原因遭受歧視。彭宇輝等通過問卷調查發現我國糖尿病患者的社會支持度普遍偏低，老年及婚姻不幸者（離異、喪偶、未婚）的社會支持度更低，患者迫切希望得到來自公眾的理解和支持。

4提升糖尿病社區管理能力的對策

4．1借助智能信息系統，加強醫患互動溝通

糖尿病患者的生活質量及預后效果取決于自身管理能力的強弱，而加強醫患互動溝通則是提高患者自我管理能力的關鍵舉措。面對人力資源緊缺，醫患交流普遍不足的現實處境，智能信息系統可在提高工作效率、促進互動溝通方面起到強有力的支持作用。遠程管理、雙向轉診信息系統可實現專家資源共享，方便醫患雙方傳遞信息，強化患者在診療過程中的自我管理行為，手機APP、微博互動、網絡直播室等在線信息系統可優化醫療服務流程，節約時間成本，使醫患溝通更便捷、直觀。因此，社區衛生服務中心可順應時展，綜合利用多種新型信息媒介，以便達到最佳溝通效果，提供高效優質的醫療服務。

4．2建立人才培訓機制，全面加大政府投入

提高社區衛生工作者的專業素質，不僅是患者的需求，更是社區衛生服務自身發展的需求。當下，相關職能部門應結合社區衛生服務的特點以及醫護人員的職業發展需求建立系統的、穩定的人才培訓機制，并可聯合大型醫院、高校科研部門共同培養，以提高社區衛生工作者的理論和技能水平。此外，政府應加強宏觀調控，承擔監管職能，全面加大經費、人員、政策等多方面的投入，以期解決社區人力資源緊缺問題，吸引更多高素質人才投身基層工作，真正從根本上提高社區衛生服務機構的管理水平。社區衛生服務機構也可在政府的監督引導下多渠道吸引合作、籌措資金，如聯合醫院、高校、商業醫療保險公司實施一體化服務，鼓勵慈善捐助等，以利社區衛生服務機構更好地為轄區居民的健康服務。

4．3建立社會支持系統，爭取公眾理解配合

社會支持對患者的身心健康起著積極作用，不僅能夠調控情感行為，還能幫助患者樹立信心。醫護人員作為支持系統的重要成員，要及時向社會公眾傳遞糖尿病知識，讓健康教育工作惠及全民，爭取他們的理解和配合。家屬也應多方面給予患者幫助關懷，使其堅持治療，以積極的心態面對疾病。對于老年及婚姻不幸的糖尿病患者，應重點予以訪視及心理疏導，同時還可利用同伴互助渠道，將有共同經歷的患者組織起來，通過行為互動影響力，使樂觀的信念和情緒相互感染，相互鼓勵，相互支持。糖尿病社區管理防治工作順應時展，呈現多樣化模式，其優點與問題并存，如何結合我國國情探索出科學、有效、可行的社區管理模式仍是需要深入討論和研究的問題。希望今后研究人員能結合社區實際情況，順應患者需求，充分利用多種資源，使我國糖尿病社區管理事業得到更快更好的發展。

作者：姬書瑤；曾慧；王紅紅；何國平；郭佳