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【摘要】目前我國失能老人增多，政府須加快探索建立老年長期護理服務(wù)體系以滿足老人不斷增長且日益多樣化的護理需求。本文通過對S市老年長期護理服務(wù)體系的現(xiàn)狀進行分析，運用社會支持理論，提出要建立和完善“家庭—社區(qū)—機構(gòu)”三維長期護理服務(wù)支持體系，并通過長期護理保險制度銜接家庭、社區(qū)、機構(gòu)三方的護理功能，使老年人融入一個完整的社會支持網(wǎng)絡(luò)，以滿足日常照料、健康照護、社會交往和精神慰藉等基本需求。

【關(guān)鍵詞】失能老人；老年長期護理；社會支持

1.問題的提出

第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國失能和半失能老年人數(shù)達4063萬人，占老年人口的18.3%。而當前我國老年人長期護理服務(wù)體系建設(shè)并不完善，存在養(yǎng)老護理資源匱乏、供給側(cè)矛盾突出、相關(guān)法律制度缺失等問題，老年人依舊將家庭護理作為養(yǎng)老第一選擇，但家庭護理服務(wù)內(nèi)容主要是日常照料為主，并不能滿足老年人的護理需求[6]。與此同時，隨著傳統(tǒng)家庭規(guī)模的縮小，其護理功能也正面臨弱化，無力獨自承擔護理功能。所以老年人長期護理需要從家庭、社區(qū)、機構(gòu)、政府多元主體尋求支持，從滿足老年人的長期護理需求出發(fā)，探索建設(shè)適合我國國情的長期護理服務(wù)體系。目前，S市的老齡化和高齡化特征顯著，其對于長期護理服務(wù)的需求已經(jīng)出現(xiàn)供需不平衡的狀態(tài)，迫切需要建立一個完整的長期護理服務(wù)體系。盡管S市為了解決老年長期護理問題已經(jīng)出臺了許多政策和措施，但在其老年人長期護理服務(wù)的社會支持方面仍然存在問題。

2.S市老年長期護理服務(wù)現(xiàn)狀分析

S市長期護理服務(wù)事業(yè)在不斷的發(fā)展和完善，為方便我們了解目前S市護理服務(wù)現(xiàn)狀，文章主要從養(yǎng)老服務(wù)政策、養(yǎng)老機構(gòu)和護理人員的現(xiàn)狀進行分析。

2.1S市養(yǎng)老服務(wù)政策現(xiàn)狀

S市了加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)推進社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實施意見，提出要在2020年形成多層次多樣化的養(yǎng)老服務(wù)新格局，集養(yǎng)老、保障、政策支持、需求評估、行業(yè)監(jiān)管為一體。其中主要任務(wù)有：要依托社區(qū)促進家庭照料服務(wù)開展，提高家庭照護能力；要開展“助餐、助浴、助潔、助行、助醫(yī)、助急”等六個服務(wù)項目，完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施；對公辦的養(yǎng)老機構(gòu)要建立起入住評估制度，先保障經(jīng)濟條件困難的無兒女、高齡和失能老人，所收住的失能老人數(shù)量要占總?cè)胱∪藬?shù)七成以上；倡導鄰里互助，建設(shè)老年大學和社區(qū)文化中心等設(shè)施；完善養(yǎng)老、醫(yī)療保障制度，在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)增設(shè)醫(yī)療機構(gòu)并擴大其醫(yī)保支付范圍，使醫(yī)療與生活護理能有效銜接。

2.2S市社區(qū)養(yǎng)老及機構(gòu)養(yǎng)老現(xiàn)狀

S市承擔長期護理服務(wù)的責任方主要有三方，因為家庭成員承擔護理功能內(nèi)容較單一，因此本文主要從社區(qū)居家和機構(gòu)所提供的護理服務(wù)進行論述。

（一）社區(qū)居家護理服務(wù)現(xiàn)狀。居家養(yǎng)老服務(wù)依靠老年日托中心、社區(qū)助老服務(wù)社以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等機構(gòu)開展項目，項目有10個方面，為生活護理、助餐、助浴、助潔、洗滌、助行、代辦、康復輔助、相談和助醫(yī)。服務(wù)方式有日間照料和上門服務(wù)等。2015年末，S市社區(qū)老年日間服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量就達442家，每天托養(yǎng)的老年人有1.5萬人，社區(qū)助老服務(wù)社有202個，每月服務(wù)30.55萬人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有215個，年內(nèi)開設(shè)總病床數(shù)5萬多張，這些服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量每年在逐漸增加。

（二）機構(gòu)護理服務(wù)現(xiàn)狀。S市由養(yǎng)老專業(yè)機構(gòu)承擔老年人的生活護理服務(wù)，由老年醫(yī)療護理專業(yè)機構(gòu)來承擔老年人醫(yī)療相關(guān)護理服務(wù)。養(yǎng)老專業(yè)機構(gòu)包括公辦養(yǎng)老機構(gòu)及長者照護之家等，為老人提供長期生活照顧及護理服務(wù)。老年醫(yī)療護理相關(guān)機構(gòu)不僅有老年護理院、部分二級醫(yī)院護理病房和綜合民辦醫(yī)療機構(gòu)、老年醫(yī)院，還有設(shè)立在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心，目的是給老人提供醫(yī)療、康復護理和臨終關(guān)懷等服務(wù)。目前S市護理床位的數(shù)量并不多，截至2015年，S市老年護理院有24所，床位數(shù)僅6645個，導致了護理床位“一床難求”的局面。

2.3S市護理服務(wù)人員現(xiàn)狀

目前S市護理服務(wù)人員包括家庭護理人員、社區(qū)護理人員和機構(gòu)護理人員。家庭護理人員主要由子女、配偶組成，提供非專業(yè)化的護理服務(wù)，僅能滿足生活護理功能。社區(qū)護理人員則絕大多數(shù)來源于勞務(wù)派遣和社會上的失業(yè)人員，年齡偏高，綜合素質(zhì)也不高，技術(shù)能力不強。機構(gòu)護理人員雖具有較強的專業(yè)技術(shù)能力，但伴有流失率高的特點。社區(qū)護理人員和機構(gòu)護理人員持證率僅17%。從中可以看出，S市提供長期護理服務(wù)的人員服務(wù)水平并不高，服務(wù)質(zhì)量堪憂，因此，在政府發(fā)展完善長期護理服務(wù)體系的過程中，需要考慮護理人員的建設(shè)問題。

3.社會支持理論視角下S市老年長期護理服務(wù)存在的困境

社會支持不僅包括了正式支持，還有非正式支持，前者為政府、社會團體、社區(qū)、服務(wù)機構(gòu)和各種制度保障，后者為家人、朋友和鄰里之間提供的支持，兩者相輔相成，缺一不可，正是通過將這兩種支持進行功能上、資源上的整合，才能使老人擁有一個完整的社會支持網(wǎng)絡(luò)。

3.1老年長期護理服務(wù)正式社會支持存在的困境

長期護理服務(wù)體系正式支持不足有以下三個方面：

（一）缺乏完整的長期護理服務(wù)支持體系。目前S市的社區(qū)護理服務(wù)還無法滿足老年人的需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護理服務(wù)存在著項目對象不明確，項目之間功能交叉的問題。如老年日間照料中心建立初衷是給失能老人服務(wù)，但有不少照料中心變相地成為了老年活動中心。特別是日間照料中心并不能滿足生活不能自理的老人的需求，因為大多數(shù)中心的設(shè)施并沒有失能老人所需的項目和康復護理服務(wù)[8]。日間照料與文體活動在功能上的交叉使得失能老年人的專項需求沒有得到充分滿足。機構(gòu)長期護理存在的問題則是，老年護理機構(gòu)床位太少，病床使用率高，周轉(zhuǎn)率低下，“一床難求”現(xiàn)象明顯。特別是老年人需要專業(yè)醫(yī)療護理的需求，其護理人才隊伍仍需加強專業(yè)化建設(shè)?？偠灾壳癝市長期護理服務(wù)中，家庭護理缺乏家庭支持政策，社區(qū)護理存在功能交叉問題，機構(gòu)護理床位嚴重不足，三者服務(wù)水平都不高，并且三者服務(wù)呈現(xiàn)碎片化的狀態(tài)，各自為政，也沒有進行有效的銜接。

（二）長期護理保險制度缺失。目前大部分老年人長期護理的費用由自己及子女支付，政府補貼少，老人表示無法承擔高昂的護理費用，亟需政府給予資金補貼。政府在解決護理費用問題時，必須盡快建立長期護理保險制度，通過制度的互助共濟功能來給予老人正式支持。但S市目前還未建立一個長期護理保障制度，僅在部分地區(qū)進行試點工作，并且試點工作才剛開始還未取得成效，是否能擴大到整個城市還尚未可知。

（三）尚未建立完善統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)評估體系。S市老年照護等級評估由民政局負責，高齡老人的醫(yī)療護理服務(wù)需求評估由醫(yī)保部門負責，老年護理院的入院標準由衛(wèi)生和計劃生育委員會負責。這三個部門各自制定老年護理需求分級評定標準。由于S市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和老年護理機構(gòu)護理產(chǎn)生的費用可由醫(yī)保報銷，在無法正確評估的情形下將會導致那些本來應(yīng)去養(yǎng)老機構(gòu)接受專業(yè)護理的失能老人反而擠占醫(yī)療護理的床位，降低護理床位周轉(zhuǎn)率；S市缺乏統(tǒng)一的評估標準，當老人處在不同區(qū)域時，即使護理需求一樣，也無法得到一致的服務(wù)；除此之外，S市還未完善長期護理評估機構(gòu)和評估團隊，無法保障評估是否真正透明公開。

3.2老年長期護理服務(wù)非正式支持方面存在不足

長期護理服務(wù)體系非正式不足有以下兩個方面：

（一）家庭規(guī)?？s小導致長期護理功能退化。有學者指出，當老人遇到困難時首先會向家庭成員求助，由家庭承擔長期護理功能，不僅可以滿足老年人的情感需求，還能減少家庭在護理方面的直接支出[7]。這說明在老人的社會支持網(wǎng)絡(luò)中，家庭成員提供的不僅僅是物質(zhì)保障還有精神慰藉的功能。但隨著家庭規(guī)模逐漸縮小，4-2-1家庭模式的存在已更為普遍。加之女性家庭成員進入職場的比例越來越大，照顧家中的老人的時間被大大壓縮，家庭承擔的護理功能已經(jīng)逐漸弱化。除此之外，由于醫(yī)療水平的提高以及預(yù)期壽命的增長，甚至有些家庭還出現(xiàn)了子女與父母一同步入老齡化的現(xiàn)象，家庭承擔護理功能的能力進一步受到挑戰(zhàn)。

（二）非專業(yè)護理人員服務(wù)能力不足。專業(yè)的護理人員才能運用專業(yè)護理知識，有效地解決老人身體、心理上出現(xiàn)的問題。而對S市長期護理服務(wù)人員的研究發(fā)現(xiàn)，S市真正擁有專業(yè)護理知識和真正能從事護理行業(yè)的人比較少。現(xiàn)存主要以大量非專業(yè)護理人員提供長期照護服務(wù)，該群體人員大多數(shù)服務(wù)水平不高，質(zhì)量堪憂，這將會嚴重影響老年人對長期護理服務(wù)的滿意度。

4.完善S市老年長期護理服務(wù)體系的建議

4.1建立家庭—社區(qū)—機構(gòu)三維長期護理服務(wù)支持體系

應(yīng)加快建立以家庭為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機構(gòu)為支撐的長期護理服務(wù)體系。首先，讓家庭成員主動承擔護理責任，同時完善居家養(yǎng)老服務(wù)補貼政策。同時要給予一定的信息支持，如開展培訓服務(wù)或講座，由專業(yè)護理人士對家庭中老年人可能出現(xiàn)的問題進行方法、技巧上的交流和探討。再者，當家庭成員出現(xiàn)護理壓力過大或暫時無法護理老人的情況時，可提供暫時的護理服務(wù)。重度失能老人所需護理時間長、對服務(wù)專業(yè)性要求較高，應(yīng)由機構(gòu)提供專業(yè)護理服務(wù)；另外，將社區(qū)養(yǎng)老作為家庭養(yǎng)老的依托。社區(qū)養(yǎng)老護理體系的對象應(yīng)該是全部不同體質(zhì)的老人[3]。由社區(qū)提供的支持性服務(wù)，家政公司和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供上門日照服務(wù)，老年日間照料中心提供日托服務(wù)，專業(yè)機構(gòu)和短期托養(yǎng)機構(gòu)提供的短托服務(wù)和長者照護之家的長托服務(wù)；最后，機構(gòu)護理應(yīng)該成為三維長期護理服務(wù)體系里的支撐，專門為重度的老人提供專業(yè)的長期護理服務(wù)。養(yǎng)老機構(gòu)要根據(jù)評定標準對老人護理需求進行評定，實施分級護理。

4.2建立長期護理保險制度

為了保障家庭、社區(qū)、機構(gòu)三方護理功能的銜接，就須在家庭、社區(qū)和機構(gòu)這三維長期護理服務(wù)體系的基礎(chǔ)上探索建立以分級護理為主要形式的長期護理保險制度。長期護理保險制度應(yīng)對籌資渠道、保障對象和籌資比例等作詳細規(guī)定。針對資金來源渠道狹窄問題，應(yīng)通過鼓勵社會上的個人、企業(yè)、社會組織團體進行慈善捐贈或通過發(fā)行福利彩票獲得資金等方式解決，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。在建立制度保障基礎(chǔ)上，相關(guān)部門應(yīng)將重心放在對失能老人的科學分級中來，通過科學分級將失能老人合理地安排到家庭、社區(qū)、機構(gòu)中去。

4.3建立完善長期護理評估機制

S市應(yīng)在全市建立統(tǒng)一的需求評定標準，由一個部門采用分級評定的方式對申請長期護理的老人進行失能等級認定，分級分流提供服務(wù)，將輕度、中度失能的老人安排在家庭或社區(qū)進行護理，將重度失能老人安排在機構(gòu)護理，統(tǒng)一規(guī)劃，保證資源的合理利用，防止服務(wù)碎片化。并且組建專業(yè)的評估機構(gòu)和評估團隊，出臺相關(guān)的法律法規(guī)對評估的過程、結(jié)果進行監(jiān)督制約，杜絕腐敗現(xiàn)象發(fā)生，還可引入社會媒體進行輿論監(jiān)督，保證評估的透明。

4.4加強專業(yè)隊伍的建設(shè)

通過一系列的措施來對護理人員進行人力資源建設(shè)，形成專業(yè)護理隊伍。首先政府可適當?shù)剡M行人才儲備，如在高等院校設(shè)立老年護理相關(guān)專業(yè)，培養(yǎng)未來專業(yè)的護理人才；再者，對社會上正在從事或?qū)硐胍獜氖伦o理工作的人，通過職業(yè)培訓，進行考核評定，成績合格者才能提供護理服務(wù)，做到每人持證上崗。同時，也可讓社區(qū)居民自愿加入志愿者隊伍，最大限度地使用社區(qū)內(nèi)人力資源，但需要對從事護理工作的志愿者進行規(guī)范化的管理和培訓。

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作者：韋兵 單位：吉林大學珠海學院公共管理系