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【摘要】目的探討某二級(jí)醫(yī)院實(shí)施缺血性腦卒中（CerebralIschemicStroke，CIS）單病種質(zhì)量管理前后醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)其實(shí)施的效果，為二級(jí)醫(yī)院CIS單病種質(zhì)量管理工作提出建議。方法按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委CIS單病種質(zhì)量管理要求自行設(shè)計(jì)病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，選取2014年2月—2017年2月醫(yī)院CIS病例383例，其中2014年2月—2015年1月CIS233例為未實(shí)施對(duì)照組，2016年3月至2017年2月CIS150例為實(shí)施研究組。對(duì)比分析兩組病例在實(shí)施CIS單病種質(zhì)量管理前后關(guān)鍵指標(biāo)變化及對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談。結(jié)果實(shí)施單病種質(zhì)量管理后，就診45min內(nèi)CT／MRI和心電圖檢查、入院48h內(nèi)及出院抗血小板治療、他汀類藥物治療、健康教育等指標(biāo)始終保持較高執(zhí)行率。就診45min內(nèi)CT／MRI和ECG檢查，相比有顯著性差異（2值分別為905、579；P＜005）。總體人均費(fèi)用及藥費(fèi)相比，雖無差異性，但均有下降趨勢(shì)。部分關(guān)鍵指標(biāo)執(zhí)行率仍較低，如房顫病人抗凝治療和溶栓治療應(yīng)用率較低（P＞0．05）。樣本醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于CIS單病種質(zhì)量管理、培訓(xùn)知曉率偏低（分別為64．29％，5714％）。對(duì)質(zhì)量控制管理有無需要要改善、是否需要加強(qiáng)培訓(xùn)認(rèn)知度存在不足（分別為4286％，2143％）。對(duì)質(zhì)量管理控制指標(biāo)在實(shí)施醫(yī)療診治過程中執(zhí)行力不足（28．57％）。結(jié)論醫(yī)院通過CIS單病種質(zhì)量管理，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，而且醫(yī)療費(fèi)用及平均住院天數(shù)有下降，部分質(zhì)量控制指標(biāo)未能有顯著改善。這需要醫(yī)院多部門之間共同努力，才能實(shí)現(xiàn)CIS單病種質(zhì)量管理較好的效果。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中；單病種；質(zhì)量管理；評(píng)價(jià)

單病種質(zhì)量管理是以臨床病種為管理單元，運(yùn)用單個(gè)疾病診斷、治療、預(yù)后等具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，用客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)估［1］。缺血性卒中（CerebralIschemicStroke，CIS）是由于腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦組織的梗死，具有發(fā)病率、致殘率和死亡率“三高”的特點(diǎn)［2］。對(duì)CIS實(shí)施單病種質(zhì)量管理的調(diào)研和評(píng)估，建立質(zhì)量管理的反饋機(jī)制，對(duì)改進(jìn)現(xiàn)有的單病種質(zhì)量管理流程有積極的推動(dòng)作用。實(shí)施單病種質(zhì)量管理，在規(guī)范臨床治療途徑，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)有著積極的現(xiàn)實(shí)意義。而二級(jí)醫(yī)院是負(fù)責(zé)一個(gè)區(qū)／縣域內(nèi)及轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性綜合醫(yī)院，本研究通過對(duì)二級(jí)醫(yī)院急性缺血性卒中單病種質(zhì)量管理進(jìn)行調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)其中的不足，并探討可能改進(jìn)的方法，對(duì)提高患者疾病的預(yù)后和降低社會(huì)和家庭醫(yī)療支出有著重要的意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象

樣本醫(yī)院自2015年2月起將CIS納入單病種質(zhì)量管理，因?yàn)?015年是處理流程規(guī)范逐步建立、實(shí)施的過程，本次研究以2016年3月—2017年2月CIS病例為實(shí)施研究組；以2014年2月—2015年1月CIS病例為未實(shí)施對(duì)照組，病例入組標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)由急診途徑入院并住院治療的患者，第一診斷為CIS，符合ICD－10：I63CIS腦梗死病例。共納入單病種質(zhì)量管理實(shí)施組（研究組）150例，病例年齡分布在29～95歲之間，平均年齡（68．73±12．83）歲。未實(shí)施組（對(duì)照組）233例。年齡分布在32～97歲之間，平均年齡（69．39±13．4）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別分組中，男性比例高，研究組693％，對(duì)照組61．4％，2＝2．545，性別差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。病例排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：①由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例；②參與臨床藥物或器械試驗(yàn)的病例；③18歲以下的病例；④腦梗死后遺癥；⑤腦梗死經(jīng)反復(fù)門診治療無效的病例；⑥同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院；⑦腔隙性腦梗死病例；⑧小腦梗死病例；⑨出血性梗死病例；⑩本次住院超過120天。

1．2研究方法

1．2．1CIS單病種質(zhì)量管理方法CIS單病種質(zhì)量管理其質(zhì)量指標(biāo)［3］按診療過程分為4個(gè)部分。①急診救治部分：就診45min內(nèi)CT／MRI檢查、尿激酶溶栓應(yīng)用評(píng)估等；②住院治療部分：房顫患者抗凝治療、入院48h內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療、血脂水平評(píng)估以及血脂異常他汀類治療、吞咽困難評(píng)估、住院24h內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)、健康教育等；③住院患者平均費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用、住院天數(shù)；④出院隨訪部分：出院后阿司匹林或氯吡格雷使用情況等。

1．2．2專題訪談對(duì)實(shí)施缺血性腦卒中單病種管理有關(guān)科室人員，采用調(diào)查表進(jìn)行專題訪談，收集實(shí)施缺血性腦卒中單病種質(zhì)量管理的各科室真實(shí)體會(huì)、存在困難和改進(jìn)方法。

1．3調(diào)查與統(tǒng)計(jì)方法

采用回顧性調(diào)查方法，利用MicrosoftOfficeExcel2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)以診療過程時(shí)間節(jié)點(diǎn)為依據(jù)進(jìn)行邏輯校驗(yàn)，去除邏輯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)后，應(yīng)用SPSS19．0軟件統(tǒng)計(jì)分析各質(zhì)量控指標(biāo)數(shù)據(jù)。根據(jù)數(shù)據(jù)資料分布情況，對(duì)均數(shù)統(tǒng)計(jì)資料采用t檢驗(yàn)；對(duì)分類統(tǒng)計(jì)資料?用2檢驗(yàn)。以P＜005為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2．1CIS單病種質(zhì)量管理實(shí)施前后關(guān)鍵指標(biāo)執(zhí)行情況

樣本醫(yī)院自2015年2月1日開始實(shí)施CIS單病種質(zhì)量管理，經(jīng)過1年時(shí)間的推進(jìn)，過程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行率均有顯著提升。就診45min內(nèi)CT／MRI、入院48h內(nèi)抗血栓治療、血脂水平評(píng)估和CIS患者他汀類藥物治療、健康教育等指標(biāo)始終保持較高執(zhí)行率。就診45min內(nèi)CT／MRI、ECG檢查在實(shí)施1年后有明顯的提高。床邊吞咽困難評(píng)估、住院一周內(nèi)血管功能評(píng)價(jià)、尿激酶溶栓應(yīng)用也呈上升趨勢(shì)。見表1。

2．2住院經(jīng)濟(jì)相關(guān)指標(biāo)分析

從表2可以看出，住院費(fèi)用、住院天數(shù)，研究組與對(duì)照組相比雖無明顯差異，但呈下降趨勢(shì)。住院藥費(fèi)兩組相比也如此。

2．3專題訪談

樣本醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于CIS單病種質(zhì)量管理、接受CIS單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)知曉率偏低（分別為6429％，5714％）。對(duì)醫(yī)院在實(shí)施CIS單病種質(zhì)量管理控制有無需要要改善、CIS單病種質(zhì)量管理是否需要加強(qiáng)培訓(xùn)認(rèn)知度存在不足（分別為4286％，2143％）。對(duì)于CIS單病種質(zhì)量管理控制指標(biāo)在實(shí)施醫(yī)療診治過程中執(zhí)行力不足（2857％）。見表3。

3討論

在我國(guó)腦卒中每年的新發(fā)病例為250萬，每年死于腦卒中的病例為150萬，而在有幸存活的患者中，2／3留下了不同程度的殘疾，且發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生的一大難題。為控制CIS高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率，改善患者健康狀況和生活質(zhì)量，2007年衛(wèi)生部借鑒美國(guó)醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)示范工程和加拿大卒中服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，開展了CIS單病種質(zhì)量管理。由于我國(guó)單病種質(zhì)量管理還處于起步階段。特別二級(jí)醫(yī)院的CIS管理大部分尚處在探索階段。本次研究結(jié)果顯示：關(guān)鍵質(zhì)量控制十一項(xiàng)指標(biāo)僅部分指標(biāo)較實(shí)行單病種管理前有明顯提高，與美國(guó)達(dá)特茅斯－希契科克醫(yī)療中心CIS單病種質(zhì)量92．57％執(zhí)行率相比，有明顯差距。具體表現(xiàn)在房顫的抗凝治療、溶栓治療應(yīng)用等。如在房顫患者的抗凝治療中，抗凝治療一般首選華法令，要求患者在出院后定期隨訪、檢測(cè)凝血功能，由于二級(jí)醫(yī)院多為基層醫(yī)院，患者多處于邊遠(yuǎn)農(nóng)村地帶，患者及家屬的依從性普遍不高，一般以阿司匹林或氯吡格雷替代［4－6］。這與中國(guó)醫(yī)療保障體系還不夠完善，基層群眾健康意識(shí)不強(qiáng)，這就需要加快社區(qū)衛(wèi)生保健與家庭醫(yī)生體制的健全，加強(qiáng)健康宣傳教育，提高群眾認(rèn)識(shí)水平，以便更多CIS合并房顫患者接受抗凝治療。對(duì)于CIS單病種質(zhì)量住院費(fèi)用、住院天數(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)，從執(zhí)行1年的情況來看總費(fèi)用、住院天數(shù)雖有明顯下降，但沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與二級(jí)醫(yī)院綜合實(shí)力不強(qiáng)，人員及診療設(shè)備條件參差不齊以及對(duì)患者診治認(rèn)識(shí)不足，可能使患者住院天數(shù)延長(zhǎng)有關(guān)。但通過實(shí)施單病種管理后住院人均費(fèi)用及藥品費(fèi)用有下降趨勢(shì)，說明通過質(zhì)量管理后總體費(fèi)用有所下降。從訪談結(jié)果中可知樣本醫(yī)院需加強(qiáng)質(zhì)量管理及人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟知具體控制指標(biāo)，促進(jìn)規(guī)范化發(fā)展；需各部門之間的無縫銜接，優(yōu)化診療流程，縮短溶栓治療時(shí)間窗。通過CIS單病種質(zhì)量管理實(shí)施前后對(duì)比，本研究提示：質(zhì)量管理過程中部分質(zhì)量指標(biāo)控制的執(zhí)行率仍低。目前臨床路徑管理已在二級(jí)醫(yī)院鋪開，CIS臨床路徑管理可進(jìn)一步規(guī)范診療過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)［7］，其有助于單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的執(zhí)行。目前已經(jīng)把兩者統(tǒng)一共同進(jìn)行質(zhì)量管理。具體如下：①加強(qiáng)腦卒中宣傳教育，優(yōu)化診療流程，縮短患者就診到溶栓治療時(shí)間［8］。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，大部分患者發(fā)病到達(dá)急診超過6h，錯(cuò)過了最佳溶栓治療時(shí)間窗，導(dǎo)致溶栓比例低，尿激酶溶栓僅10例（667％）。因此需加強(qiáng)卒中中心建設(shè)和使用，增強(qiáng)急救意識(shí)，從而減少院前延誤和院內(nèi)延誤，節(jié)約各階段浪費(fèi)的時(shí)間［9］。②重視房顫引起的腦卒中，合理給予藥物治療。房顫是引起急性CIS的危險(xiǎn)因素［10］，也是影響其預(yù)后的重要因素。在本研究中，抗凝藥物華法林應(yīng)用率較低。因此需加強(qiáng)對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝治療是有必要的［10－14］。③需加強(qiáng)CIS單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)［1，15－17］，強(qiáng)化全程管理，整體提升單病種質(zhì)量管理。總之，CIS質(zhì)量管理是一個(gè)系統(tǒng)性工程，涉及質(zhì)量控制指標(biāo)較多。需領(lǐng)導(dǎo)重視，組織要到位；提高認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任；優(yōu)化流程，落實(shí)指標(biāo)；動(dòng)態(tài)監(jiān)控，量化考評(píng)［15］。需要多方面共同努力，才能實(shí)現(xiàn)CIS單病種質(zhì)量管理較好的效果。

作者：潘廣偉 姚衛(wèi)光 單位：南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院