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《重慶第二師范學院學報》2016年第4期

摘要:

目的:探討影響醫保兒童住院醫療費用的因素。方法:利用相關性分析及多元逐步回歸模型確定影響因素。結果:對兒童住院醫療費用具有顯著影響的因素有住院次數、醫院等級、參保檔次、年齡等四個方面。結論:提高兒童醫療保險籌資標準與補償水平，促進分級診療制度的實施。

關鍵詞:

兒童;住院費用;醫療費用;影響因素

隨著國家“二胎”政策的全面開放，兒童數量將會不斷增加，居民對兒童醫療衛生服務的需求也將迎來高峰。兒童因為心理功能與生理行為能力等尚未成熟，容易受到疾病感染與危險事物傷害，屬于疾病和意外傷害的高發群體［1］。而我國針對兒童醫療保障制度的實施起步較晚，導致兒童醫療保障長期處于空白狀態，相對于城鎮職工醫療保險，其保障水平極為有限，高額的醫療費用極有可能使得部分居民家庭“因病致貧”。兒童是家庭的希望、國家的未來，如何有效保證這一特定群體的醫療所需，是全社會共同的責任［2］。因此，本文試圖通過對兒童醫療費用的影響因素進行探討，全面了解目前醫療保障機制對兒童住院醫療費用的影響。該研究結論對控制兒童醫療總費用過快增長以及完善覆蓋城鄉居民的醫療保障體系有一定的參考意義。

一、資料與方法

(一)資料來源

本文研究資料來源于重慶市某醫療保險信息管理中心，采用分層抽樣的方法，從系統中隨機抽取2015年參加重慶市城鄉居民合作醫療保險年齡在0～15歲住院兒童的個體情況以及住院資料的詳細情況，樣本量為1852例。目前，重慶市兒童參保的基本醫療保險為“城鄉居民合作醫療保險”。該制度由“新農合”與“居民醫保”兩項制度合并而成，根據參保人的經濟情況及醫療需求差異，在籌資標準與補償水平上設置兩個檔次:2015年的籌資標準一檔為80元/人/年，二檔為200元/人/年。住院醫療費用的補償水平如表1所示:

(二)研究方法

本文擬采用相關性分析及多元逐步回歸模型，對影響參保兒童住院醫療費用的因素進行定量分析。根據文獻研究，本文以參保兒童住院醫療費用Y為被解釋變量，以兒童性別(X1)、年齡(X2)、住院次數(X3)、醫院等級(X4)、參保檔次(X5)、個人衛生支出比例(X6)等作為解釋變量。其中，兒童住院醫療費用為全年多次累加的總醫療費用;醫院等級，若存在多次住院則以高級別記，即同時有二級與三級，則記為三級;個人衛生支出比例=統籌基金支出額/總醫療費用，用以衡量疾病經濟負擔狀況。數據處理方法采用excel錄入數據，再用SPSS19．0統計軟件包進行統計學分析。

二、實證分析及結果

(一)兒童住院一般情況分析

樣本1852例兒童患者，其中男性1076人(58.10%)略大于女性776人(41．90%)。通過年齡區間分布的住院情況來看，0～5歲兒童患病率較高，占總人數比例的69．47%;住院次數分布情況，77．54%的兒童一年住院1次，僅有22．47%的兒童一年住院2次及以上;就診醫院等級分布情況，三級醫院的就診人數達到84．67%，明顯高于其他等級診療機構;參保檔次情況，參加一檔的兒童820人(44．28%)，略低于二檔1032人(55．72%);在兒童醫療費用中，個人衛生支出比例大于30%的兒童約為94．96%，其中費用在1000～10000元之間的比例約為85.91%。具體數據如表2所示:

(二)兒童住院費用的影響因素分析

1．相關性分析

根據樣本資料，分析自變量兒童性別(X1)、年齡(X2)、住院次數(X3)、醫院等級(X4)、參保檔次(X5)、個人衛生支出比例(X6)與醫療費用(Y)的相關性。相關系數(r)顯示的是單個自變量與因變量的相互影響程度，其中，|r|＞0．8則表示兩變量之間有較強的線性關系，|r|＜0．3則表示兩變量之間的線性關系較弱。相關性分析結果如表3所示：在表3的分析中，兒童性別(X1)、住院次數(X3)、醫院等級(X4)、參保檔次(X5)四個因素與醫療費用(Y)呈正相關性，這與相關理論基本相符，即兒童住院醫療費用會隨著X1、X3、X4、X5各項指標的相應提高而增長。在一般情況下，男性醫療費用略高于女性，此外，住院次數增加，醫院級別提高，參保檔次提升，都會不同程度影響醫療費用的上升。年齡(X2)與個人衛生支出比例(X6)與醫療費用(Y)呈負相關性，即隨著年齡增長及醫療費用中個人衛生支出比例的增加，醫療費用呈現下降趨勢。此外，P＜0．01，|r|＞0．3的指標有年齡(X2)、住院次數(X3)、醫院等級(X4)、參保檔次(X5)，證明其與醫療費用有一定強度的線性關系。

2．多因素分析

將上述X1～X6等影響因子帶入多元回歸模型，采用逐步回歸的方法，解釋變量進入回歸方程的條件是偏F統計量的概率P值＜0．05，解釋變量被剔除出回歸方程的條件是偏F統計量的概率P值＞0．10，共經過四步完成回歸方程的建立，在回歸過程中，調整R2隨著解釋變量的增多而逐漸增大，最終方程的擬合優度為0．649，說明全部納入方程的自變量可解釋因變量的64．9%。建立如下回歸方程:Y=0．517X3+0．244X4+0．217X5－0．151X2從上述回歸方程可以看出，住院次數(X3)、醫院等級(X4)、參保檔次(X5)、年齡(X2)與醫療費用(Y)的關系最為顯著。

三、討論

(一)兒童醫療費用現狀討論

根據兒童住院醫療費用現狀來看:本文研究的1852例兒童患者，男性比例略高于女性，具體原因筆者推斷有三方面:其一，在兒童人群中，男性總人數一直略多于女性;其二，男性兒童體質相比女性兒童較差，更易患病;其三，采用隨機抽樣的方法所帶來的結構性誤差。此外，根據年齡區間的醫療費用分布情況來看，0～5歲兒童相較于其他年齡段患病率較高，占比約為69．47%，這與理論情況相符，兒童疾病與年齡有很大關系［3］，兒童年齡越小，其身體機能與免疫能力均較差，則更易患病，而有些疾病在某個年齡段發生率較高，但本文由于資料所限，未能對具體病種做出分析;從患病兒童就診醫院等級的分布情況來看，三級醫院的就診人數達到84.67%，明顯高于其他等級的醫院，表明兒童一旦患病，家長均會選擇醫療資源較好的醫院作為首診醫院，這在一定程度上造成醫療資源的浪費;從參保檔次情況看，兒童參加醫療保險一檔的人數比例略低于二檔，二檔在籌資標準與補償比例方面均高于一檔，表明家庭對兒童醫療保險很重視。兒童醫療費用的個人衛生支出比例反映的是疾病經濟負擔情況，《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(以下簡稱《規劃》)明確提出:到2015年，個人衛生支出占衛生總費用的比例降到30%以下，看病難、看病貴問題得到有效緩解［4］。但從樣本的費用支出來看，兒童個人衛生支出比例大于30%的約為94.96%，即兒童醫療費用的補償水平遠低于國家擬設置的標準;從醫療費用分布情況來看，在1000～10000元之間的比例約為85．91%，而其中的60%又集中在1000～5000元之間，相對于成人的住院醫療費用稍偏低，這也從側面反映出兒童就診易選擇級別高的醫院，但均并不屬于難以治愈的大病，所以費用相對偏低。

(二)兒童醫療費用影響因素討論

本文研究了X1～X6等六個解釋變量對兒童住院醫療費用的影響因素(見表4)。結果顯示，在相關性分析中，兒童性別(X1)、住院次數(X3)、醫院等級(X4)、參保檔次(X5)四個因素與醫療費用(Y)呈正相關性，而年齡(X2)與個人衛生支出比例(X6)與醫療費用(Y)呈負相關性;在進一步的逐步回歸模型中，具有顯著性影響的指標為住院次數(X3)、醫院等級(X4)、參保檔次(X5)、年齡(X2)，該結果與理論基本相符。現對其作如下解釋:性別這一指標在醫療費用的分布中，不具備顯著差異，這在許多文獻中已得到論證;隨著兒童年齡的增長，其生理體質逐漸穩定，則醫療費用會有所下降;住院次數與住院等級對醫療費用的影響最為顯著，這符合醫療消費的實際情況;參保檔次的提高則會誘導一定的醫療需求，即補償水平設置越高，則會促使患病的兒童家長加大醫療費用的投入;而個人衛生費用支出比例增高，會加重疾病經濟負擔，家庭如不能支付則會選擇一些相對來說費用較低的治療方式與藥物，或放棄進一步治療，則總體醫療費用會有所下降，但這樣的情況在整體樣本中并不多見，所以在多元回歸模型中，個人衛生支出比例對醫療費用的影響并不顯著。

(三)測算結果局限性分析

兒童醫療費用是多因素綜合的結果，在回歸模型中住院次數、醫院等級、參保檔次、年齡與醫療費用的擬合優度偏低，但檢驗結果有一定的統計學意義。這說明，還存在一些對被解釋變量有顯著影響的因素未被引入方程，比如兒童的住院天數，有研究表明住院天數是影響醫療費用的顯著因素［5－6］，住院費用與住院天數成正比，減少平均住院天數可明顯降低患者住院的次均住院費用;入院病情、病種對醫療費用影響較大，入院時病情嚴重的兒童往往需要更多的醫療費用進行醫療干預。至于出院轉歸情況、家庭經濟情況等指標，由于數據不完整，未能獲取相關信息，致使本研究有一定的局限性。

四、建議

(一)提高兒童醫療保險的籌資標準與補償水平

個人衛生支出比例反映的是疾病經濟負擔情況，國際上普遍認為，個人自付醫療費用的比例在20～25%比較適宜［7］，即個人衛生支出比例應控制在20～25%之間，才能緩解參保人群的疾病經濟負擔。《規劃》也提出個人衛生支出占衛生總費用的比例降到30%以下的要求，而根據本文實證研究顯示，94．96%的兒童住院醫療費用，其個人衛生支出比例均在30%以上，遠低于國家醫療保障的水平。其原因主要有:第一，補償水平設置太低。目前在一檔住院補償水平中，一級、二級、三級醫療機構的補償水平占比分別為80%、60%、40%，二檔在一檔水平上分別提高了5個點，從中可以看出單就補償水平本身就達不到標準要求，更不用說扣除起付線、封頂線之后統籌基金實際能支付的比例問題了。因此，醫療保障制度根本達不到緩解患者疾病經濟負擔這一基本要求。第二，城鄉居民醫保的籌資標準設置較低［8］。一檔80元，二檔200元，該籌資標準不足以保障醫療需求，因為城鄉居民經濟水平較職工醫保低，籌資難度大，所以，應建立政府與城鄉居民共同參與的籌資機制，加大政府各級財政對城鄉居民醫保的支持力度，合理優化籌資結構，經濟條件好的地區應加大地方財政對于城鄉醫保基金的投入，而經濟條件差的地區，則應加大中央財政的投入。第三，將籌資標準的調整與城鄉居民的人均可支配收入結合起來，綜合考慮當地經濟發展狀況以及醫保基金本身的運行情況，實現籌資標準的動態調整。此外，適當拓寬城鄉居民醫保的籌資渠道，引入商業保險，用于減輕個人醫療負擔，提高社會保障水平。

(二)促進分級診療制度的實施

本文實證分析顯示，兒童一旦患病，84．67%的家長會選擇三級醫療機構就診，僅有15%的家長會選擇二級及以下的醫療機構就診。從前文醫療費用的區間分布情況可看出，兒童醫療費用相較于成年人偏低，兒童的主要健康問題也是小病小傷，絕大部分都可以在基層醫療機構中解決，但在兒童需要就診時，無論是常見病還是疑難雜癥，大部分兒童家長都傾向到少數大型綜合醫院的兒科或者大型兒童專科醫院就診，無形中增加了大醫院的負擔，也極大地造成部分較低等級醫院醫療資源的閑置和浪費［9］。且在本文的回歸模型研究中，醫院等級為主要的影響因素，所以人力資源與社會保障部門應充分考慮各因素對醫療費用的影響，通過合理控制相關影響因素，發揮基本醫療補償這個經濟杠桿的作用，完善醫療保險支付補償比例，合理設置不同級別醫院間的統籌基金支付比例，強化“社區首診、雙向轉診”的就醫管理政策［10］。對患者的醫療需求進行合理分流，優化其醫療診治模式，提倡“小病去基層衛生服務機構，大病去大醫院，疑難雜癥去專科或名牌大醫院”的分級診療模式，既抑制醫療費用的過快增長，又促進衛生資源的合理使用。

(三)提高基層醫療機構兒科醫療技術水平

從前文的分析可看出，兒童生病多選擇三級醫療機構就診，主要原因是家長在選擇就診醫院時，首先考慮的是醫院本身的技術水平，即通常會選擇“醫療水平高”的醫院，如兒童專科醫院或者三甲綜合性醫院等。與前兩類醫院相比，基層醫療衛生機構的醫療水平不高，也是導致患者選擇趨高就醫的主要原因之一。因此，要患童家長放心選擇到基層醫療機構就診，關鍵就在于提高基層醫療機構的診療水平。第一，鼓勵綜合大醫院的兒科醫師到基層醫療機構開展多點執業，促進部分優質醫療資源下到基層，短時間內有效提高基層醫療機構的實際醫療水平。第二，可采取多種形式幫助基層醫療機構的兒科醫生提高醫療服務技術水平，如由綜合性大醫院提供“幫扶培訓”與“管理指導”等［11］，最終達到降低醫療費用的目的。

參考文獻:

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［11］梁勤儒，韓玲，賀素磊，等．正視綜合醫院兒科困境組建更多兒童醫院［J］．中國醫院管理，2009(5):3-4．

作者:羅雪燕 單位:重慶第二師范學院