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摘要：

［目的］構建眼科護理質量評價指標體系，為規范化的眼科專科護理質量評價奠定基礎。［方法］成立研究小組，在文獻查詢和臨床調研的基礎上，采用質性訪談和量性研究相結合方法構建眼科護理質量評價指標初問卷，應用德爾菲法進行兩輪專家咨詢，并對咨詢結果進行統計分析。［結果］形成了包含3個一級指標、10個二級指標、33個三級指標的眼專科護理質量評價體系；專家的積極系數為91．11％，權威系數0．865，集中程度和協調程度均較高。［結論］基于德爾菲法構建的眼專科護理質量評價體系涵蓋了結構、過程、結果3個方面，形成了包含33個子項目的三級指標體系。

關鍵詞：

眼科；護理質量；評價指標；德爾菲法

隨著眼科技術的飛速發展，單病種、臨床路徑和日間醫療在眼科領域廣泛應用，對護理工作提出了新的要求，進一步完善眼科專科護理質量評價指標體系已迫在眉睫［1］。我國目前的護理質量評價指標偏重于環節、終末指標，以管理及護理技術操作為評價重點，過多關注護理服務過程和結果，忽略了要素指標的重要性和病人的主觀感受［2－3］。國內外關于眼科護理質量評價的研究較少，缺少有效、客觀、針對性地突出眼科特點的護理質量評價指標［4］，尤其對眼科護理質量的評價缺乏專科、完整的指標體系。本研究以美國健康保健機構評鑒聯合委員會的護理質量保證模式和Donabedian評價結構模式為理論指導，采用質性和量性相結合的方法，對眼科專科護理質量評價指標進行了篩選，構建符合我國實際的眼科護理質量評價指標體系，為更有效地提高眼科護理質量奠定基礎。

1資料與方法

1．1眼科護理質量指標的擬定

1．1．1建立研究小組研究小組共4人，其中護理部主任1名，科護士長1名，護理部干事1名，計算機專業人員1名；年齡34歲～48歲；學歷：碩士2名，本科2名；職稱：副主任護師2名，主管護師1名，工程師1名，其中3名是護理專業人員，有10年以上眼科臨床工作經驗，5年以上眼科護理質量管理工作經驗；2人赴德國研修學習護理管理，1人赴日本、新加坡研修。

1．1．2文獻查詢和理論依據本研究以PubMed、萬方數據庫、維普醫學網、知網等數據庫為基礎，并參考《三級眼科醫院評審標準2011年版》《山西省優質護理服務評價標準匯編》《優質護理服務評價細則（2014版）》《JCI標準》《眼科學（第7版）》及部分醫院的護理質量評價標準。所獲得的文獻資料信息將作為擬定第一輪函詢問卷的基礎。

1．1．3臨床調研對眼科臨床一線護理內容的調查、分析與描述是質量指標建立的基礎。按照病人入院→術前準備→手術→術后護理→出院等圍術期護理流程，根據國外護理質量評價指標的高量性、高危險性、高問題傾向性及高成本性和國內護理質量評價指標，突出科學性、重要性、有效性、特異性、靈敏性、獨立性、可行性或可操作性、簡明性，定義眼科護理質量評價指標。

1．1．4質性訪談采用目的抽樣法，樣本量以信息飽和且不再有新的問題出現為準，選擇山西省眼科醫院10個臨床科室的21名護士長、20名眼科護理骨干進行訪談，了解眼科臨床護士對護理質量考評的意見和建議，并以護理質量考評存在的問題分析現行護理質量指標的不足之處，明確護士實際需求，為進一步研究奠定基礎。在前期調研的基礎上，選擇10名護理質控專家召開專家會議，以頭腦風暴形式開展，羅列眼科護理質量相關因素，討論指標的科學性及對臨床護理工作的指導性，區分出重要、次要和需要刪除或修改的指標。形成了以結構－過程－結果為構架的指標體系，其中結構指標包括對人、財、物、環境的管理，是支持系統，過程指標著重強調病人圍術期管理，結果指標通過對不良事件及滿意度的監控，反映管理效果。訪談提綱為：①這套指標能否反映眼科護理質量？②哪些指標比較重要？哪些指標比較次要？哪些指標可以刪除？③哪些指標反映護理質量不夠科學，應如何改進？④哪些指標臨床不易提取？⑤哪些指標存在著相互重疊、相互包含交叉，可以進行合并？會后整理討論記錄，總結專家對眼科護理質量評價指標的意見。

1．2應用德爾菲法篩選眼科護理質量指標

1．2．1專家函詢問卷及其調查方法研究小組設計眼科護理質量指標專家咨詢問卷，包括致專家信、專家咨詢表、專家自評表3部分，根據本研究實際需求，遵循代表性和權威性相結合的原則，選取山西、北京、天津、河北、上海、四川、廣東等地的30名眼科醫生、眼科護理專家、護理管理專家為函詢對象，發放問卷，1周內收回，根據專家意見和小組討論修改第1輪問卷，形成第2輪問卷調查表，4周后發放第2輪問卷，1周后收回。

1．2．2專家的納入標準Delphi專家調查問卷法的關鍵在于如何選擇恰當的調查專家。本研究所納入的專家均具有眼科護理管理經驗，具體納入標準為：①本科及以上學歷，中級職稱以上（含中級職稱）；②眼科臨床管理10年以上，眼科臨床護理工作5年以上，眼科護理管理工作10年以上；③專家同意填寫函詢問卷。

1．2．3專家基本情況第1輪專家14人，第2輪專家27人。專家的基本情況見表1。

1．3統計學處理對回收的問卷進行歸納、整理。調查結果應用SPSS18．0統計軟件進行數據的錄入、整理和分析，采用離散趨勢法、相關系數法和克朗巴赫系數、變異系數、肯德爾系數等進行統計描述和分析。

2結果

2．1專家的積極性專家的積極性用積極系數來表現，積極系數以問卷有效回收率表示，問卷條目回答缺失20％以上視為無效問卷［5］。第1輪發放問卷15份，回收有效問卷14份，專家積極系數為93．33％。第2輪發放問卷30份，回收有效問卷27份，專家積極系數為90．00％。本研究專家積極系數平均為91．11％，說明專家的積極性較高。

2．2專家權威程度專家權威程度由兩個因素決定，一是專家對問卷內容作出判斷的依據，二是專家對問題的熟悉程度，兩者的算數均數即為專家權威系數。判斷依據及其賦值如表2所示［6］，熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉以及很不熟悉，分別賦值1．0分、0．8分、0．6分、0．4分、0．2分。本研究采用專家對整個問卷進行判斷依據和熟悉程度評價。第1輪判斷依據得分0．92，熟悉程度得分0．83，故權威系數為0．875；第2輪判斷依據得分0．91，熟悉程度得分0．82，權威系數為0．865。兩輪均大于0．7［7］，說明專家的權威系數較高。

2．3專家意見集中程度利用問卷條目滿分人數、滿分比以及條目重要性評分的均數3個指標反映專家意見集中程度。專家滿意度分為5個等級，包括很重要、比較重要、一般重要、不太重要以及不重要，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。本研究專家對指標的重要性均數在4．26～4．89之間，均大于0．35，說明專家認可度較高，見表3。

2．4專家意見協調程度利用變異系數和肯德爾協調系數兩個指標反映專家的協調程度。變異系數越小表示專家意見分歧越小，協調程度越好，一般要求各條目變異系數小于0．25；肯德爾系數取值范圍為0～1，系數越大，協調程度越好。本問卷指標變異系數在0．00～0．17之間，均小于0．25，肯德爾系數為0．314（χ2＝331．867，P＜0．001），波動在0．3～0．5之間，說明專家意見協調程度較高。結果見表3。

2．5形成的眼科專科護理質量評價指標體系第1輪函詢問卷經統計、分析，采納專家意見，共刪除2項指標，調整2項指標，第2輪函詢，刪除1項指標，最終形成包含3個一級指標、10個二級指標、33個三級指標在內的眼專科護理質量評價指標體系，具體見表3。

3討論

3．1構建眼科專科護理質量評價指標體系的意義構建眼科護理質量評價指標體系，將有助于促進眼科護理服務的規范化和標準化，促進眼科護理質量的持續改進，同時，由于國內各家醫院護理質量指標存在“信息孤島”現象，未做到資源共享，本指標體系的構建，可為建立眼科護理質量敏感指標數據庫提供借鑒。

3．2結果的可靠性分析本研究第1輪的問卷回收率為93．33％，第2輪回收率為90．00％，可以看出，本研究專家的積極性較高。另外兩輪提出意見的專家比例分別為64．29％和25．93％，說明專家對本研究頗為關注。第二輪提出建議的專家比例減少也同時表示專家意見趨于一致。兩輪咨詢專家的權威系數均≥0．7，說明專家的權威程度較高，對本研究問題的把握性較大，結果可靠性好。本研究所選30名專家來自包括眼科醫療管理專家、臨床護理管理專家、行政部門護理管理專家、護理質量管理專家領域，遍及我國北京、天津、上海、河北、四川、廣東、山西等一線二線城市及山西各地、市，醫院級別從二級甲等、三級乙等到三級甲等，既有綜合醫院，也有眼科專科醫院，在本領域有豐富的經驗和較高的學術造詣。函詢專家數量符合Delphi技術一般專家人數15人～30人的要求。第1輪函詢中有專家提出眼科護理技術考核合格率應歸為過程指標，護理人員滿意度應歸為結構指標。根據Donabedian理論［8］，結構、過程和結果3個呈線性關系，過程將對結果產生影響。眼科醫療管理專家認為，過程指標強調服務內容和服務給予方式，護士在提供護理服務中的工作滿意情況都將直接影響服務的給予方式。要使病人能夠獲得較好水平的優質護理服務，醫院管理者首先應該關注護士這一服務群體，因為只有護士工作積極性提高了，才可能去關注病人的需求，為病人的現實利益著想，提高病人滿意度。同時，眼科護理操作技術作為服務內容之一，其合格率會直接影響護理質量，從而影響病人的滿意度。所以，經小組討論，采納專家意見，將護士滿意度從結果指標中刪除，列入結構指標，眼科護理技術考核合格率從結構指標中刪除，列入過程指標。有專家提出，結果指標中“年護理質量持續改進效果評價”這項指標特異性不強，質量持續改進效果可以是病人滿意度的改變，也可以是不良事件發生率的改變，但結合三級甲等醫院評審評價要求，經小組討論，保留“年護理質量持續改進效果評價”這項指標。有專家建議刪除或修改“日均護理時數”這項指標。美國護理質量指標國家數據庫（NDNQI）在2014年甄選出的18項護理質量敏感指標中，將病人日均護理時數列入結構指標。但專家認為，該數據收集要依賴強大的信息平臺，目前國內醫院難以獲取，所以采納專家意見，刪除過程指標中的“日均護理時數”這項指標。這與Minnick等［9－10］的觀點一致。根據統計學結果，綜合專家建議，建議刪除眼科手術部位感染和護士工作中與相關科室協作，保留其他項目。而且，我國目前關于醫院感染與護理質量之間關系研究較少，尚未有明確的相關研究結論證實這一點，其準確性和科學性在國內還有待進一步研究，其計算方法也需進一步咨詢醫院感染方面的專家［8］。

3．3本研究評價指標的全面性本研究在設置護理質量評價指標的過程中綜合了以下幾方面［11］：①關注病人的生理、心理、情感和精神的全面需求；②以解決病人的實際問題為原則，終末質量的評價重視從病人角度評價得到的護理效果與質量［12］；③注重護理質量的客觀指標評價。例如，增加病人對就醫環境的滿意度、對護士服務的滿意度、對基礎護理質量的滿意度、對專業技能和健康教育的滿意度，在健康教育的滿意度中，除了對相關疾病知識的健康教育外，更強調了對病人的情感支持［13］。眼科護理專家在質量控制方面更多考慮眼科病人的感知改變、心理護理問題及病人自我評價因素［4］。眼科醫療管理專家指出，眼科病人因其感知改變，護理工作開展更應注重人文關懷，護士和病人積極有效的溝通交流，通過護理人員真誠的關愛、有效的心理支持可幫助病人達到全面的康復［8］。因此，本研究在眼科護理質量評價指標的設置過程中增加了對病人情感支持的滿意度。Donabedion等于1988年所提出，將病人滿意度定義為“病人對護理質量的各個方面，尤其是對于護理過程中人際關系的評價”［14］也證明了這一點。Mrayyan于2006年對于病人滿意度提出了一個具有可操作性的概念，即“在護理的技巧、技術含量、物理環境、護理的可用性、持續性和護理的療效等方面與病人期望的一致程度”［14］，同時，眼科病人感知的改變決定了其對物理－環境因素／組織、周圍環境／護理環境／對技術的品質／能力／熟練程度［14］有了更高層次的要求。因此，本研究增加了眼科病人對就醫環境和專業技能的滿意度。病人的滿意度高低不僅與本研究中提到的就醫環境、情感支持、健康教育和專業技能等有關系，還與病人的人口統計學等有關，包括年齡、性別、婚姻狀況及教育情況、文化背景、先前的醫療經驗、環境資源（即保險公司、雇主、政府或其他機構對醫療費用的支持程度）、病人的個人因素，如內在動機、認知評價和情感反應等有關系，所以，病人的滿意度高低并不能完全反映護理質量的好壞，但是，能夠通過對護理滿意度相關維度的控制和改進，不斷提高病人滿意度。

3．4本研究專科特異性指標分析在本研究中，一級指標護理安全下設6個與眼科護理安全相關的二級指標。我院對2010年—2015年護理不良事件進行分析，結果顯示用藥錯誤（滴眼藥）以63．6％的百分比高居首位。滴眼藥是眼科最主要也是較為常見的一項操作，操作雖然簡單，但每次同種眼藥及多種眼藥不同時間段滴入，不同眼藥眼別不同以及多種眼藥水外包裝相似，不同眼別散瞳和縮瞳藥物的使用，眼科病人住院周期短、流動快，病人量較大等導致護士工作量較大，重復工作較多，易導致護士慣性工作的發生，這些眼科工作的特點都是用藥錯誤發生率較高的因素，所以，本研究增加用藥錯誤這項指標來客觀地反映護理工作的質量。跌倒／墜床發生率位居第二，眼科病人均存在不同程度的視力障礙，如白內障、弱視等，且白內障老年病人居多，多數病人有基礎疾病如高血壓、糖尿病等。眼科檢查大多在暗室進行，瞳孔縮小或擴大導致視物不清，很多病人單眼／雙眼紗布遮蓋等等眼科的特點決定了跌倒／墜床是眼科病人高發的不良事件之一。無論是眼科用藥還是手術，標識的準確性直接反映護理工作的質量，且是眼科護理工作中的一項特異性指標。紅眼病等眼病的醫院感染發生率與護士規范化操作及健康教育、監督措施等是否到位呈正相關。所以，以上指標均能反映眼科護理工作質量。

3．5本研究的前瞻性數據是質量評價的外在表達，科學系統的數據收集、統計、分析平臺能夠為護理質量指標的動態監測提供有力的質量追蹤證據，能夠發現護理質量管理中的薄弱環節和優勢領域，從而為質量指標的合理組合配置提供基礎研究［15］。護理需要邁向科學、量化、數據化的質量促進模式［16］。隨著近年來醫療信息化建設的發展以及護理信息系統的搭建與逐步完善，使得通過客觀指標對臨床護理質量進行評價成為可能［17］。所以，本研究在結構指標中列入護理管理電子化信息系統。正如陳臘年［18］提出的，信息化應用于質量控制可縮短質控時間、提高準確性與針對性、數據真實可信、實現實時控制、具備可衡量性。3．6本研究的不足和展望Donabedian［19］指出，結構質量是質量評價中不可或缺的組成部分，它直接影響著醫療實踐的類型及其實施情況，只有系統化的結構維度才能支撐起運作良好的醫療護理體系。Mac－stravic［20］認為，目前結構質量控制在實踐中面臨的最大挑戰是財政支持，因資本的投入及其運作需要醫療契機。同時，雖然歐美國家的日間醫療已發展成熟，但國內的日間醫療尚處于起步階段，很多醫院尚未開展日間醫療，專家對國內日間醫療模式尚處于摸索階段，所以，隨著日間醫療在國內眼科界的開展，引入眼科日間醫療護理質量評價指標將成為今后一段時間內的重要任務。隨著國內醫改浪潮，醫師多點執業和分級診療、醫保支付方式等的改革，日間醫療的開展，賦予了護理工作新的內涵，如延續護理等，所以，眼科護理質量指標也將隨之賦予新的內容，在今后的工作中需要不斷探索和更新。4小結本研究在查閱國內外相關文獻和專家咨詢的前提下，采用質性與量性研究的方法，基于德爾菲法研究方法，構建了包括3個一級指標、10個二級指標、33個三級指標的眼專科護理質量評價指標體系。該體系的構建和應用，將有效地推動眼專科護理質量的規范化管理，但質量評價指標不是一成不變的，而是動態的，需要在實踐中不斷完善和發展，才能保持其對質量狀態的靈敏性和實效性。

參考文獻：

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［4］史靜華，郭麗霞．眼科護理質量評價體系研究進展［J］．護理研究，2014，28（7A）：2305－2307．

作者：張書平，史靜華 郭麗霞 李亞琴 劉燕 劉璐 單位：山西省眼科醫院