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[摘要]目的設(shè)計(jì)一種結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性方法，解決結(jié)構(gòu)化電子病歷中違規(guī)拷貝病歷的質(zhì)量控制問(wèn)題。方法：定義結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模版屬性、文檔段屬性，采用最小相似比字符串匹配(KMP)算法，實(shí)現(xiàn)相似病歷，查找違規(guī)拷貝病歷。結(jié)果：結(jié)構(gòu)化電子病歷的病歷文檔能夠查找相似比大于某固定閥值的病歷文檔，進(jìn)行違規(guī)拷貝病歷的相似性，累計(jì)從3500余份病歷中發(fā)現(xiàn)違規(guī)拷貝病歷173份。結(jié)論：結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性方法可實(shí)現(xiàn)從患者的結(jié)構(gòu)化電子病歷文書中查找違規(guī)拷貝的病歷，可有效控制醫(yī)院病歷質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]電子病歷；結(jié)構(gòu)化；文檔模板；

病歷相似性是醫(yī)院病歷文書質(zhì)量控制的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是提高病歷文書質(zhì)量，有效防止臨床醫(yī)生違規(guī)拷貝病歷的重要手段。隨著醫(yī)療信息化技術(shù)的發(fā)展，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)得到廣泛的應(yīng)用與開(kāi)發(fā)[1-3]。結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用提高了病歷文書質(zhì)量，有利于區(qū)域范圍內(nèi)患者醫(yī)療信息的與共享，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互聯(lián)互通和協(xié)同[4-5]。結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性是病歷文書質(zhì)量控制的重要手段，單純的文本比對(duì)方式已不適用于結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性。基于此，提出一種結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性方法，協(xié)助病歷文書質(zhì)量控制人員查找違規(guī)拷貝病歷。

1結(jié)構(gòu)化電子病歷規(guī)范

結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)角度，將以自然語(yǔ)言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語(yǔ)義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中[6-8]。《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》[9]中明確了電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)共分為臨床文檔、文檔段、數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元4層。(1)臨床文檔。患者病歷由一系列的病例文檔組成，包括入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，每種病歷文檔都有與之對(duì)應(yīng)的病歷模板，有全院通用病歷模板和專科病歷模板。電子病歷系統(tǒng)中通過(guò)病歷模板來(lái)創(chuàng)建患者病歷文檔。(2)文檔段。指病歷文檔中邏輯上的段，包含入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史、體格檢查及首次病程記錄中的病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃等。(3)數(shù)據(jù)組。文檔段中具有臨床語(yǔ)義完整性和可重用性的基本單元，由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，可以嵌套。(4)數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)元為電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)中不可再分的數(shù)據(jù)單元，通過(guò)定義、標(biāo)識(shí)、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行賦值。

2結(jié)構(gòu)化電子病歷的違規(guī)拷貝

結(jié)構(gòu)化電子病歷可以通過(guò)病歷模板快速生成病歷文檔，再通過(guò)結(jié)構(gòu)化錄入的方式書寫[10-11]。由于病歷模板結(jié)構(gòu)化制作工作量大，有些醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)上線時(shí)，對(duì)模板制作要求不高，部分病例模板未使用結(jié)構(gòu)化語(yǔ)言錄入，造成了生成的病歷文檔“千篇一律”，出現(xiàn)雷同病歷現(xiàn)象。還有部分醫(yī)生，大量使用復(fù)制粘貼功能，出現(xiàn)違規(guī)拷貝病歷現(xiàn)象。有的同一疾病的患者，主訴、發(fā)病過(guò)程及起病的原因和處理方式完全一樣，甚至標(biāo)點(diǎn)符號(hào)都一樣，這種拷貝病歷的方式從單份病歷上不易發(fā)現(xiàn)，但把相同病種的病歷進(jìn)行比較就顯而易見(jiàn)。違規(guī)拷貝的病歷失去了病歷原有的價(jià)值，是對(duì)患者的不負(fù)責(zé)，可能會(huì)引起不必要的醫(yī)療糾紛，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任，違規(guī)拷貝病歷危害很大，需加強(qiáng)相應(yīng)電子病歷質(zhì)量控制。

3結(jié)構(gòu)化電子病歷相似性方法

一種基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性方法，通過(guò)定義結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模版屬性、文檔段屬性，采用最小相似比字符串匹配(knuthmorrispratt，KMP)算法，實(shí)現(xiàn)相似病歷，在患者的結(jié)構(gòu)化電子病歷的病歷文書中查找臨床醫(yī)生違規(guī)拷貝的病歷。

3.1文檔模版屬性文檔模版屬性是指結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模版類型的屬性，是否支持相似性。常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模板類型屬性包括結(jié)構(gòu)化、首頁(yè)另起紙張、尾頁(yè)允許續(xù)打、歸檔及可重復(fù)等。病歷的文檔模版類型是否支持相似性，決定病歷相似性時(shí)是否檢索該文檔。

3.2文檔段屬性文檔段屬性是指電子病歷的文檔模版類型中文檔段的屬性，是否支持相似性。文檔段是病歷文檔中邏輯上的段，文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語(yǔ)境。支持相似性的文檔模版類型中的文檔段是否支持相似性，決定病歷相似性時(shí)是否檢索該文檔段。

3.3最小相似比KMP算法最小相似比KMP算法，是指在KMP算法基礎(chǔ)上增加最小相似比系數(shù)C，當(dāng)匹配目標(biāo)字符串超過(guò)1-C比例時(shí)，退出匹配。KMP算法是字符串比較常用的算法[12-15]。最小相似比KMP算法與KMP算法相比，運(yùn)行效率顯著提高，最小相似比KMP算法步驟如下：①在目標(biāo)串S和模式串T中分別設(shè)比較的起始下標(biāo)i和j，初始化最小相似比系數(shù)C，C的取值范圍為0到1；②計(jì)算目標(biāo)串S和模式串T的長(zhǎng)度LS和LT；③采用KMP算法計(jì)算模式串T的前綴數(shù)組next[j]；④如果目標(biāo)串S未比較完i＜LS或模式串T未比較完j＜LT，跳到步驟⑤，否則跳到步驟⑨；⑤如果S[i]=T[j]，跳到步驟⑥，否則跳到步驟⑦；⑥目標(biāo)串S和模式串T的比較下標(biāo)都下移一位，即i加1，j加1，跳回到步驟④；⑦如果目標(biāo)串S未比較部分小于最小相似長(zhǎng)度，LS-i＜LS*C，跳到步驟⑨，否則跳到步驟⑧；⑧模式串T的比較下標(biāo)j跳至next[j]，即j=next[j]，跳回到步驟④；⑨結(jié)束。3.4病歷相似性方法設(shè)置結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模版屬性以及文檔段屬性，讀取支持相似性的文檔模板中支持相似性的文檔段，并去除結(jié)構(gòu)化綁定對(duì)象部分，加載到對(duì)比對(duì)象列表中，采用最小相似比KMP算法進(jìn)行計(jì)算，步驟如下：①開(kāi)始；②檢索患者結(jié)構(gòu)化電子病歷的文件列表，包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄及出院小結(jié)等全部文檔類型的病歷文檔；③逐條讀取病歷文件列表，如果讀取完畢跳到步驟⑩；④判斷病歷文件的文檔模版屬性，如果支持相似性，跳到步驟⑤，否則跳回到步驟③；⑤檢索文檔模版類型的文檔段列表；⑥逐條讀取文檔段列表，如果讀取完畢跳回到步驟③；⑦判斷文檔段屬性，如果支持相似性，跳到步驟⑧，否則跳回到步驟⑥；⑧檢索文檔段中的結(jié)構(gòu)化綁定對(duì)象；⑨加載病歷文件的相應(yīng)文檔段的文本至待對(duì)象列表，并去除結(jié)構(gòu)化綁定對(duì)象的部分，跳回到步驟⑥；⑩采用最小相似比KMP算法，對(duì)待對(duì)象列表中的文本，進(jìn)行相似性后結(jié)束。

4結(jié)構(gòu)化電子病歷相似性優(yōu)勢(shì)

結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模版方法能夠從結(jié)構(gòu)化電子病歷文檔中查找到內(nèi)容重復(fù)的病歷，可進(jìn)行違規(guī)拷貝病歷查找；將該方法嵌入到結(jié)構(gòu)化電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)中，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷相似性，成為終末病歷質(zhì)量控制的重要手段之一，杜絕臨床醫(yī)生違規(guī)拷貝病歷的情況發(fā)生，可為病歷質(zhì)量控制工作人員提供有效的監(jiān)測(cè)手段。結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性已累計(jì)病歷3500余份，發(fā)現(xiàn)違規(guī)拷貝病歷173份，并及時(shí)反饋召回。

5結(jié)語(yǔ)

基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性方法，設(shè)置結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模版及文檔段的屬性，去除結(jié)構(gòu)化綁定對(duì)象的內(nèi)容，采用最小相似比KMP算法，進(jìn)行病歷文書相似性，協(xié)助病歷文書質(zhì)量控制人員查找違規(guī)拷貝病歷情況，有效提高病歷質(zhì)量控制水平。

作者：王興強(qiáng) 孟娜 單位：濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院信息科