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摘要：目的評價家庭醫生服務模式下社區高血壓患者的健康管理的效果。方法選取本社區衛生服務中心新發高血壓患者并且自愿簽訂家庭醫生服務協議的562例為研究對象，隨機分為研究組與對照組各281例，對照組給予常規的社區高血壓管理，研究組使用家庭醫生服務模式下的社區綜合干預措施，所有患者均隨訪1年。結果家庭醫生服務模式下的社區高血壓綜合管理能提高患者的知識的知曉率、血壓控制率、自我管理能力。結論家庭醫生服務模式是高血壓患者有效管理的一種模式，可以應用到其他社區慢性病管理。

關鍵詞：家庭醫生服務；高血壓；防治效果

0引言

如何有效的管理高血壓患者，是全科醫生面臨的問題。家庭醫生服務模式是一種新型的社區衛生服務模式。通過家庭醫生服務模式為社區居民提供持續性、可及性、方便的健康管理服務。本文旨在評價家庭醫生服務模式下的綜合干預對社區高血壓患者防治的效果，探討社區高血壓患者的有效的管理模式。

1資料與方法

1.1研究資料。選取2016年06月至2017年06月本中心新發的高血壓患者562例為研究對象，并且是自愿簽約家庭醫生服務和參與本項研究的。男367例，女159例；年齡在40-81歲，平均（60.20±10.82）歲，診斷符合2010版中國高血壓防治指南診斷標準，無肝腎功能損傷、無嚴重阿爾茨海默病或其他意識障礙的、不伴隨嚴重心腦血管事件病史、無嚴重并發癥的患者，同時排除繼發性高血壓、生活不能自理者、溝通交流障礙者。將其隨機分為研究組與對照組各281例，兩組患者在性別、年齡、血壓、危險因素、高血壓相關知識知曉情況、自我效能和其他疾病比較，差異無統計學意義（P>0.01）。

1.2研究方法。研究組采取在家庭醫生服務模式下的社區綜合干預措施，對照組社區常規的高血壓病例管理。兩組患者干預1年后進行高血壓病相關知識問卷、高血壓自我管理問卷調查，評估高血壓知識掌握情況及自我管理能力改善情況。評價兩組患者的血壓控制情況。

2評價指標

2.1測定血壓。采用全科診室血壓測定。測定標準和要求符合中國血壓測量指南。家庭自測血壓用于監測血壓的變化，評價以全科診室血壓為主。

2.2血壓控制效果評估

2.2.1按照患者全年血壓控制情況，分為優良、尚可、不良三個等級。優良：全年有四分之三以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個月）尚可：全年有二分之一以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個月-9個月）不良：全年有二分之一或以下的時間血壓記錄在140/90mmHg以下（≤6個月）。

2.2.2血壓控制情況。血壓控制優良率=社區血壓控制優良的高血壓患者數/社區內高血壓患者總數血壓控制率=社區血壓控制優良和尚可的高血壓患者數/社區內高血壓患者總數。

2.3患者的自我管理能力--患者自我效能。測量采用Han[2]等設計的《高血壓自我功效量表》。該量表從四個維度即日常生活、健康行為、藥物治療、病情監測等對患者進行評測[3]。

3統計學處理

所有數據資料應用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料間采用t檢驗，計數資料間采用χ2檢驗，以P<0.01為差異有統計學意義。

4對研究組進行家庭醫生服務模式下的高血壓綜合健康管理

4.1觀察組高血壓患者均與家庭醫生簽訂服務協議，形成穩定的、互動式的“伙伴”式關系。協議明確確定了家庭醫生服務團隊與患者的責任、權利、義務。

4.2家庭醫生服務團隊為研究組患者提供主動的、連續的、個體化的全程疾病干預和健康管理。家庭醫生團隊針對該居民的健康狀況制定干預方案，采取人性化、個體化的健康管理方式。一段時間后，評價管理的情況，根據評價的情況，調整管理方案。主要內容有：

4.2.1完善居民健康檔案：除原有的基本信息、身體健康狀況及病情病史外，詳細詢問患者的飲食偏嗜，食鹽攝入量以及家族病史情況，評估健康狀況以及中醫體質辨識。對高血壓患者進行體檢：包括一般體格檢查及心電圖、肝腎功能等。

4.2.2高血壓知識素養評估：通過高血壓綜合知識問卷調查，了解對照組居民的知識了解情況。對其知識盲點在健康教育工作中給予重點指導。

4.2.3制訂健康干預計劃：參考血壓、血糖、年齡、體重指數（BMI）、已有并發癥及高血壓知識素養得分，針對性地制訂健康干預計劃，內容包括合理規律使用降壓藥、定期血壓監測、改變生活習慣、適當運動控制體重等。

4.2.4健康教育：為簽約居民提供個體化的健康教育，使居民發生知-信-行的改變。對于共性問題采取健康教育講座、健康宣傳活動。形成個體、家庭、社區三個層面的全方位的健康教育。從而提高患者遵囑服藥、定期血壓監測的依從性，養成限鹽、運動、減肥的健康生活方式。

4.2.5高血壓的隨訪：將研究組的高血壓患者主動預約到家庭醫生工作室、中心預約門診進行隨訪、健康教育等健康管理。利用遠程居家血壓監測技術，及時了解研究組高血壓患者的血壓控制情況。

4.3家庭醫生服務團隊成員開通24小時服務熱線。以便研究組的高血壓患者能及時的健康咨詢。

5結果

5.1兩組患者在干預后的高血壓知識知曉率的比較。研究組經過家庭醫生服務模式下的社區綜合管理，高血壓患者的知識知曉率較對照組有明顯提高，具有可比性P<0.01。

5.2兩組患者血壓控制率的比較，見表2。家庭醫生服務模式下的社區高血壓綜合管理能提高患者血壓的控制率，P<0.01。

5.3兩組患者自我管理能力的比較。家庭醫生服務模式下的社區高血壓綜合管理能有效提高患者的自我管理能力。

6結論

經過一年的家庭醫生服務模式下的社區高血壓的綜合管理，高血壓患者的高血壓知識的知曉率、控制率、與自我管理能力有了明顯的提高，說明家庭醫生服務模式是社區高血壓管理的有效、可行的管理模式。

7討論

高血壓患者家庭與社區治療是主要治療場所。如何提高患者在社區治療的效果成為社區全科醫師亟待解決的難題[1]。開展家庭醫生服務模式，建立了家庭醫生與社區高血壓患者固定式、契約式的、伙伴式的醫患關系[2]。這種和諧的醫患關系有利于患者依從性的提高、有利于患者的健康管理。為社區高血壓患者提供家庭醫生服務，增加雙方對高血壓控制的責任感。家庭醫生服務模式通過系統有效的健康管理、規范的和個體化的治療，可以有效控制血壓，從而預防心腦血管并發癥的發生[3-4]。家庭醫生服務的模式下的健康管理有效控制高血壓患者的健康危險因素，提高自我管理能力。根據高血壓患者病情特點，按照高血壓規范管理要求制定個體化的干預計劃，并根據疾病改善狀況及時進行調整，達到循環評估、持續干預的作用。個體化健康評估能幫助高血壓患者認識自身高血壓的嚴重程度及危害，強化社區高血壓患者對自身疾病的重視。個性化健康指導計劃能有效幫助社區高血壓患者向預定干預目標努力。社區全科醫生主動深入社區、家庭進行健康管理服務，方便高血壓患者得到快捷、便利的健康管理服務[5]。家庭醫生服務團隊，即一個全科醫生、兩個助手（由社區護士、公共衛生醫生組成）在高血壓患者管理中分工合作、協調配合，有利于高血壓的管理流程順暢，減少醫務人員的工作量，利于高血壓患者的精細化的管理。通過家庭醫生服務的模式，能夠全方位、全程，關注患者血壓，為居民提供可持續的細心周到的服務，實現了系統化的健康服務，是符合一種創造性、規范化的社區衛生服務模式。家庭醫生服務模式是一種有效的高血壓管理模式，可以借鑒到其他慢性病的管理中去。

參考文獻

[1]陸再英.高血壓治療的規范化和個體化[J].中華心血管病雜志,2006,34(1):92-94.

[2]杜兆輝.城市社區家庭醫生制服務的實踐與思考[J].中國全科醫學,2011,14(31):3541-3543.

[3]唐新華,金宏義,陳秉初,等.社區高血壓控制：階段目標管理的效果[J].中華高血壓雜志,2011,19(3):231-235.

[4]沈序英,史玲,王路昌,等.高血壓患者全科團隊式的社區健康管理效果評估[J].中國全科醫學,2010,13(8):873-875.

[5]杜雪平,董建琴,錢寧.北京市月壇社區衛生服務中心家庭醫生責任制實施效果評價[J].中國全科醫學,2008,11(19):1811-1812.

作者：趙宗權1；吳貽紅2；湯振源3 單位：1.蘇州市姑蘇區清塘社區衛生服務中心，2.蘇州市姑蘇區潤達社區衛生服務中心，3.蘇州市立醫院