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摘要如何管好、用好醫療基金是醫療保險工作者需要不斷探索和解決的問題。結合工作中的實際經驗總結了幾點認識和體會。

關鍵詞保險醫療基金監管

有效健全的基金管理、監督機制是醫療保險制度改革順利運行并取得成功的關鍵，如何管好、用好醫療保險基金，主要應該把好三關，即醫療保險基金征繳關，醫療保險基金支付關，醫療保險基金的保管、增值關。

1在醫療保險基金征繳方面

1．1醫療保險基金的征繳需要法律法規的制約

由于目前醫療保險政策都是以政府名義出臺規范性文件，醫療保險工作完全靠政府文件進行規范和操作，沒有硬性的法律出臺，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應參保不參保、無故拖延保費的繳納、漏報瞞報工資基數等逃避繳費的情況屢堵不絕。因為沒有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說、引導，至于結果怎樣，社會保險基金管理機構也無法左右。因此，為了保障醫療保障事業的健康發展，各級政府職能部門應將社會保險工作列入議事日程，讓醫療保險工作有法可依，應具體明確工商、稅務等部門在社會基本醫療保險工作中的責任和義務，簽訂目標責任書，狠抓落實。

1．2醫療保險基金征繳的管理措施

首先實行“五險合一”征繳制，即各社會保險基金管理機構成立綜合征繳部門，對醫療、養老、生育、工傷、失業保險統一繳費基數、統一申報結算、統一征收管理、統一稽核監督。這樣就可以有效地杜絕個別單位只交養老保險，不交醫療及其他保險的現象。其次，由社會保險基金管理機構將繳費基數申報制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費基數，嚴格依據參保單位的財務決算報表、應付工資賬、工資表等進行書面和實地稽核，杜絕漏報、瞞報工資基數，確保基金足額征繳。

2在醫療保險基金支付方面

2．1強化醫療保險經辦機構的監督職責醫療保險經辦機構負有監控醫療保險服務機構服務質量的責任，同時還有為醫療服務機構清算費用和為參保人報銷醫療費用的權利。因此，醫療保險經辦機構工作人員的政治素質、道德意識、業務水平、工作能力對醫療保險基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫療保險經辦機構工作人員是否能依法辦事、堅持原則、公正清廉，是否愛崗敬業、認真監控，是否能及時準確發現醫療保險供方、需方的一些違規行為，就有可能直接影響到醫療保險各項政策的正確執行和醫療保險經費的合理償付。因此，必須培養一批高質量、高素質的醫療保險管理人員，提高醫療保險經辦機構的監督能力。

2．2加強對參保人的監督管理和宣傳工作

個別參保人由于對醫療保險制度的認識不足，存在不正確的參保意識，認為自己繳納了保險費就理所當然該自己消費，用自己的保險費無病開藥、借證給他人看病，將自費藥換成醫保藥，導致“一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規行為發生，造成了醫保基金的浪費。所以必須采取與單位、街道等部門的聯合監督與宣傳工作。采取舉報獎勵等具體措施，加強對參保人的監督管理和宣傳工作。

2．3加大對醫療服務機構的監督力度

對醫療服務機構的監督，存在門診就醫和住院就醫兩個方面的監督。

對門診就醫而言，是由患者直接看病、買藥，到醫保經辦機構報銷。醫保機構要想直接對服務機構監督很困難，關鍵在于醫療服務機構對服務道德意識和經濟利益意識的權衡。需要醫療保險機構、衛生部門、患者、政府有關部門及媒體等多方面的社會監督。

對住院就醫的監督方面。據了解大部分醫療保險經辦機構所采取的住院醫療費支付方式為第三方付費的方式，即參保人患病住院，只要付清個人負擔部分，絕大部分費用由醫療保險經辦機構通過轉賬形式向醫療服務機構支付。醫院受經濟利益的驅動，給病人用高價藥、好藥；采取多項不必要的檢查，浪費嚴重。使得近幾年來住院費用持續上升。醫療保險經辦機構有責任對醫院進行監督，主要是監控醫院在為參保人服務過程中是否合理收費、合理用藥、合理治療、合理檢查。可采取以下具體措施：

2．3．1醫療保險經辦機構應細化對醫療服務機構的管理

醫療保險經辦機構細化醫保政策，與定點醫療機構簽訂協議，通過協議管理定點醫療機構對患者的醫療服務行為。

2．3．2醫療保險經辦機構對醫療服務機構的監控一定要實行“三定”

一是定人。對每一個定點醫院都有專門醫療審查員進行日常醫療監控；二是定指標。醫療保險服務質量檢查與衛生行政部門的醫療質量檢查有區別，因此必須要建立專門的考核指標和考核內容，如門診處方平均費用、藥品費占醫療費用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時間。除了醫療保險審查員日常監控，醫療保險機構每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫院檢查。

2．3．3醫療保險經辦機構應細化結算方法

根據醫保基金以收定支的原則，醫保經辦機構可采取多種方法相結合的方式向醫院結算參保人的住院費用。筆者所在的地區采取了“確定指標、按月撥付、年終結算”的方式。即年初對各定點醫院下達控制指標，分解到月；每月審核每個參保病人的住院明細，對不超指標的醫院，審核合格后全額撥付；對超指標的按控制指標撥付。年終根據總體控制指標調劑補付。對不合理用藥、不合理診察、不合理治療費等實行拒付。對有疑問的費用實行緩付，待查明原因后補服。

3在醫療保險基金的保管增值方面

（1）應將基本醫療保險收入納入財政專戶管理，實行收支兩條線，醫療保險經辦機構根據社會醫療保險基金財務制度設立基本醫療保險收入戶、基本醫療保險支出戶，分別記賬，并設醫療保險基金財政專戶，由財政部門管理，在勞動保障部門、財政部門、金融部門之間形成完善的制約機制，確保基金的安全完整。

（2）醫療保險經辦單位的事業經費不得從保險基金中提取，由各地財政預算解決，目的是從制度上保證基金的安全和完整，避免任何單位、個人擠占挪用基金，也確保了醫療保險經辦機構的正常運轉和醫療保險事業的健康發展。

（3）做好基金的財務預算，醫療保險經辦機構每年參照上一年度醫療保險基金預算執行情況和本年度醫療保險基金收支預測，根據收支平衡的原則編制醫療保險基金預算，報經同級財政部門審核批準后，列入政府財政預算。年度終了，要編制基金收支決算，報經同級財政部門審核批準后，列入政府決算。醫療保險基金的收、付必須通過財政專戶，收入戶只收不支，支出戶除由財政專戶撥入外只支不收，及時按照以收定支、收支平衡的原則向財政部門編報醫療保險基金支出計劃，從制度上加強基金財務管理，防止擠占挪用，提高資金使用效率，同時為以后的基金運行平穩和科學管理提供科學依據。

（4）建立起基金監督檢查機制，勞動保障部門是醫療保險工作的主管部門，首先要承擔起對各級醫療保險經辦機構的監督責任，對基金的籌集、支付和管理過程以及經辦機構執行財經紀律的情況進行監督；財政部門要對基金的財務預算、決算及其執行情況進行監督；金融部門要對基金的籌集、支付、存儲及保值過程進行監督；審計部門或審計機關授權的社會單位定期對基金的收支情況、基金運營情況和保險經辦機構的財務收支情況進行審計，進而促進基本醫療保險管理制度的建設，加強醫療保險基金管理。