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【關(guān)鍵詞】患者安全文化公立醫(yī)院HSOPSC問卷醫(yī)院文化

【摘要】目的：測量影響深圳市公立三級醫(yī)院患者安全文化的因素，探究臨床醫(yī)生、護理人員、醫(yī)技人員和行政管理人員在患者安全文化認知上的差異性。方法：采用美國醫(yī)療保健與質(zhì)量研究局發(fā)展的患者安全文化調(diào)查問卷對深圳市11所三級醫(yī)院進行隨機調(diào)查，共回收1621份問卷；使用SPSS22軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：問卷整體Cronbach'sα為0.873，KMO取樣適切性量數(shù)為0.929，Bartlett球形度檢驗顯著性P＜0.05；問卷總體積極反應率為63.25%，略低于美國的調(diào)查結(jié)果64.04%（ComparativeDatabase，2016）；科室內(nèi)團隊合作（83.93%）、組織學習與持續(xù)改進（81.07%）與對錯誤的回饋和交流（77.57%）是深圳市三級公立醫(yī)院得分較高的維度；對錯誤的非懲罰性反應（33.63%）和人員配置（35.70%）是最需要改進的兩個維度；醫(yī)務人員、護理人員、醫(yī)技人員和行政管理人員在患者安全文化認知上無明顯差異性。結(jié)論：深圳市三級公立醫(yī)院在鼓勵不良事件通報方面需重視和加強；建立以系統(tǒng)為導向的具有非懲罰性、保密性、獨立性、及時性和反應性的患者安全通報體制，形成更好的安全文化氛圍，有助于提高管理的效能和降低醫(yī)療成本，對醫(yī)院的管理和長遠發(fā)展帶來巨大的正面效益。患者安全文化的測量是個難題，美國醫(yī)療保健與質(zhì)量研究局(AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ)是較早發(fā)展調(diào)查問卷研究患者安全文化的機構(gòu)之一。2009年李漓等人[1]在國內(nèi)使用患者安全文化調(diào)查問卷調(diào)查南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院的護理人員。隨后幾年，我國主要大城市陸續(xù)開展了針對醫(yī)務人員的患者安全文化研究，但調(diào)查覆蓋醫(yī)院少，樣本量普遍較小，調(diào)查對象主要是護理人員和臨床醫(yī)生。患者安全問題帶來的負面影響顯而易見，鑒于此，筆者對深圳市三級公立醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技和行政管理4類人員進行了患者安全文化認知調(diào)查研究。

1研究對象與方法

1.1研究對象

以深圳市公立醫(yī)院管理中心直屬的11所三級醫(yī)院（包括6所綜合醫(yī)院、5所專科醫(yī)院）為樣本，隨機對醫(yī)院醫(yī)療、護理、醫(yī)技和行政管理4類人員的10%～12%進行問卷調(diào)查。發(fā)放問卷數(shù)量約為4類人員總數(shù)的11%，即1750份，最終回收有效問卷1621份，其中臨床醫(yī)生532份、護理人員729份、行政人員209份、醫(yī)技人員151份，有效回收率為92.63%。

1.2統(tǒng)計方法

本研究使用AHRQ發(fā)展的醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表（hospitalsurveyonpatientsafetyculture，HSOPSC）進行調(diào)查。該問卷使用Likertscale的填答方式，采用五點量表，正向題目的分數(shù)通常由5～1分計算；反向題則反之，由1～5分計算，越積極正向的題目，其所得的分數(shù)則越高。預實驗顯示Cronbach'sα系數(shù)為0.846，KMO取樣適切性量數(shù)為0.941，內(nèi)部一致性與效度良好。2周后重測問卷，2次填寫的結(jié)果顯示，問卷12個維度的相關(guān)系數(shù)r介于0.723～0.891(P＜0.001)，問卷穩(wěn)定性良好。對問卷調(diào)查收集的數(shù)據(jù)運用SPSS22進行分析，包括描述性統(tǒng)計選題的分布和平均數(shù)，方差分析4類人員的差異性等。

2研究結(jié)果

2.1問卷整體信效度

對1621份回收的問卷進行評估，整體Cronbach'sα為0.873，信度良好。KMO取樣適切性量數(shù)為0.929，變量間偏相關(guān)性非常強，Bartlett球形度檢驗顯著性P＜0.05。對問卷12個維度進行相關(guān)性因子分析，除醫(yī)院各科室協(xié)助與醫(yī)院管理支持程度為高度相關(guān)，相關(guān)性為0.701，P＜0.001之外，其他皆為中度及低度相關(guān)，顯示其他各維度之間的變化較為獨立，為好的維度分類（表1）。

2.2背景資料

調(diào)查結(jié)果本調(diào)查對象女性占大多數(shù)（65%），29歲以下年齡占比較高（39.4%）；護理崗位在4類人員中占比最高，為45%；相關(guān)部門工作經(jīng)驗7年以上人員達到34%；在調(diào)查醫(yī)院的服務年資則以1～5年最多，占27.9%；工作中會與患者互動者占83.3%。在醫(yī)院患者安全評級問題中，表示“優(yōu)”和“良”的回答分別占45.2%和36.5%。每周工作時間超過40小時的醫(yī)院工作人員高達81%。關(guān)于醫(yī)院評級，認為優(yōu)良的占81.7%，12.6%表示尚可，僅有1.1%表示不良和差，4.6%的調(diào)查者未評級。關(guān)于過去一年患者安全事件的通報頻率，72.2%表示過去一年沒有發(fā)生患者安全不良事件，15.8%表示發(fā)生了1～2次，7.6%表示發(fā)生了3～5次，0.6%表示發(fā)生了20次以上（表2）。

2.3各維度積極反應率

積極反應率(或正向反應率)常被用于Likerttype問卷中分析各個問題和維度的正面回答情況。一般將回答“非常同意”和“同意”的選項列入積極反應的范疇，回答“普通”“不同意”和“非常不同意”的選項列入非積極反應率（或負向反應率）。將所有調(diào)查對象的正向回答作百分率統(tǒng)計后，得出該問題或維度的平均積極反應率。從總體平均積極反應率（63.25%）來看，本研究調(diào)查與美國2016年數(shù)據(jù)較為接近，略低于美國的64.04%（2016年）。與梁爽等[2]2014年調(diào)查的北京市六大城區(qū)三級醫(yī)護人員的平均積極反應率56.76%相比高出6.49%。與2009年李漓等[1]調(diào)查的廣州南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院相比（58.4%）高出4.85%；與2012年向家艮等[3]對廣州市三甲醫(yī)院護理人員進行的患者安全文化現(xiàn)狀的認知調(diào)查相比（56.88%）高出6.37%（表3）。整體上來看，近幾年隨著深圳市醫(yī)院對患者安全的逐步重視，醫(yī)務人員對患者安全的認知表現(xiàn)越來越積極和主動。同時，較高的積極反應率可能與深圳的包容、開放，以及同發(fā)達國家地區(qū)醫(yī)院交流活動頻繁有關(guān)。從各維度的平均積極反應率來看，較積極的前3個維度分別是科室內(nèi)團隊合作（83.93%）、組織學習與持續(xù)改進（81.07%）與對錯誤的回饋和交流（77.57%）。積極反應率低于50%，即比較迫切需要改進的兩個維度分別是對錯誤的非懲罰性反應（33.63%）和人員配置（35.70%）。見表4。

2.44類人員患者安全文化認知無差異性

以往的此類調(diào)查多針對護理人員或醫(yī)務人員，本次調(diào)查將醫(yī)院工作人員按工作屬性分成臨床醫(yī)生、護理人員、醫(yī)技人員和行政管理人員4類。以“（E1）所在醫(yī)院的患者安全感受等級”作為變量，分析4類人員在患者安全認知方面是否有差異性。采用方差分析后得出結(jié)果表明，4類人員在患者安全文化認知上差異性無統(tǒng)計學意義（表5、6）。

3討論

深圳市三級公立醫(yī)院“對錯誤的非懲罰性反應”維度的積極反應率高達33.63%，在“同事會擔心其所犯的疏忽，將被記錄在人事檔案中”問題的調(diào)查中，86.5%的回答是負面的。該調(diào)查結(jié)果與2007年劉義蘭等[5]對患者安全文化的研究提到擔心被懲罰是當前改善患者安全的最大障礙，以及Liu等[6]2014年調(diào)查北京市門診對患者安全文化，證明中國在對錯誤的“懲罰性反應”仍然非常普遍存在，管理者也一直承認建立積極的患者安全文化非常緩慢，得到的結(jié)果一致。Wagner等[7]采用HSOPSC問卷分別對荷蘭、美國和我國臺灣地區(qū)的45所、622所和75所醫(yī)院共210387位醫(yī)院人員進行調(diào)查，結(jié)果顯示荷蘭、美國和我國臺灣地區(qū)的大多數(shù)醫(yī)院在科室團隊合作方面得分普遍較高，在對醫(yī)療錯誤的非懲罰性反應、溝通的公開性、醫(yī)院管理層對患者安全的支持等存在差異，同時美國在對待患者的安全問題上顯得比其他地區(qū)更積極。Azami-Aghdash等[8]搜索包含Pubmed等6個數(shù)據(jù)庫后使用Meta-analysis方法發(fā)現(xiàn)，對錯誤的非懲罰性反應最低只有32.4%。約41%認為自己醫(yī)院在患者安全文化的表現(xiàn)上感覺是優(yōu)秀或是極佳，但是52.7%回答“在最近12個月內(nèi)沒有上報任何不良事件或差錯”。醫(yī)院員工不清楚如何上報，并懼怕通報錯誤使自己遭受處罰的情況都存在。

結(jié)合目前的研究結(jié)果來看，深圳市三級公立醫(yī)院的非懲罰性患者安全通報文化的建立仍然有待加強。國內(nèi)外大量研究表明，測量醫(yī)院安全文化能充分了解和揭示醫(yī)療衛(wèi)生行為相關(guān)風險與危害的原因，并提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全程度[9]。Kingston等學者[10]認為改善患者安全文化是減少醫(yī)務人員差錯和患者傷害的主要策略之一。積極的患者安全文化可以減少醫(yī)院不良事件，降低致殘率和死亡率，改善患者的最終結(jié)局[11-12]。雖然深圳各醫(yī)院依據(jù)要求建立了醫(yī)療不良事件的上報制度，但效果不佳。究其原因，從職工個人角度而言，職工擔心不良事件上報可能影響個人職稱評定、名譽問題，上報其他同事也會影響彼此關(guān)系；從科室角度而言，科室擔心考評、評優(yōu)受影響[13]。而良好的患者安全文化的建立基于3個原則：信任、上報和改進，員工由于信任同事和組織而愿意上報錯誤，目的是為了學習并不斷改善[14]。從本次研究的結(jié)果來看，深圳市三級公立醫(yī)院不良事件上報“系統(tǒng)的透明度”存在問題。盡管深圳市三級公立醫(yī)院對于“人人都會犯錯”和建立非懲罰性的文化有了一定的認知，但在實際行動中并沒能很積極地鼓勵一線醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，從系統(tǒng)和程序的根源上找出問題。因此，建立公開、公正和透明的患者不良事件上報文化，從根本上改進可能導致患者安全的系統(tǒng)性問題，是目前深圳市三級公立醫(yī)院在保證患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量時需要做到的。

4結(jié)論

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生服務的基石，因為它涉及到人類生命安全和影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)階段，深圳市對患者安全的重視程度雖然已取得了長足的進步，但與國外發(fā)達的醫(yī)療體系相比還有較大差距，在完善患者安全的體系設(shè)計和建設(shè)方面還有很多工作需要改進。改善患者安全首先要從非懲罰性反應開始，再逐步到改進系統(tǒng)性安全問題。建立以系統(tǒng)為導向的具有非懲罰性、保密性、獨立性、及時性和反應性的患者安全通報體制，才能從根本上改進深圳市患者安全問題。更好的醫(yī)院患者安全文化氛圍，更少的患者安全問題不僅有助于提高管理的效能和降低醫(yī)療成本，對醫(yī)院的管理和長遠發(fā)展更是帶來巨大的正面效益。

參考文獻

[1]李漓,劉雪琴.護理人員對醫(yī)院患者安全文化的評估分析[J].中華護理雜志,2009,44(4):304-307.

[2]梁爽.北京市三級綜合醫(yī)院病人安全文化現(xiàn)狀研究[D].北京:北京協(xié)和醫(yī)學院,2014.

[3]向家艮,劉可,尤黎明.廣州市三級甲等綜合醫(yī)院護士對病人安全文化現(xiàn)狀的認知調(diào)查[J].護理管理雜志,2009,12(6):392-394.

[13]曹艷佩，馬昕，金可可，等．不安全事件通報系統(tǒng)患者安全的保護閥[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011,18(2):41-43．

作者:李婷;李智民;郝宏恕;姚樂;林輝;香;張曼華