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第一章 總 則

第一條 為保障全體社會成員的基本醫療需求，統籌城鄉醫療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續發展的社會醫療保險制度，促進經濟社會和諧發展，根據有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 社會醫療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫療保險；社會醫療保險實行屬地管理；社會醫療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次社會醫療保險制度。

第三條 市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社行政部門）負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查。市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經辦機構）具體承辦社會醫療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫療保險事務。

第四條 衛生、食品藥品監督部門應當配合醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員的基本醫療服務需求。

第五條 成立市社會基本醫療保險監督委員會，依法對醫療保障政策執行、基金管理等情況實施監督。委員會由市人社、財政、衛生、民政、審計、食品藥品監督、物價、公安、教育、總工會等部門和市人大有關工委、政協有關專委會組成，按照各自職責，做好社會醫療保險管理工作。

第二章 參保范圍與對象

第六條 根據參保對象及其繳費水平的不同，社會醫療保險分為職工醫療保險、居民醫療保險、大學生醫療保險。

第七條 職工醫療保險是強制性社會保險。本市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業者等靈活就業人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫療保險。

第八條 居民醫療保險是由政府組織引導，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）除已參加城鎮職工基本醫療保險外的所有本市在籍居民（含本市在校中、小學生及在外地各類全日制高等學校中接受普通高等學歷教育的全日制本、專科學生）。

（二）新居民：持暫住證，由本人提出申請，并經所在鎮（區）居民醫療保險經辦單位批準。

（三）中途參保者：新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶口遷入后）、市城鎮職工基本醫療保險退保及中斷人員要求參加居民醫療保險者，在一個月之內由本人申請并經所在鎮（區）居民醫療保險經辦單位批準后方可參加。

第九條 大學生醫療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本、專科學生。

第十條 離休干部醫療保障、一至六級殘疾軍人醫療保障按國家和省市有關規定執行，由社保經辦機構實行統籌管理。

第三章 職工醫療保險

第十一條 職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大病補充醫療保險基金。

（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。機關事業單位按照在職職工工資總額的8%繳納，企業按照在職職工工資總額的7%繳納；在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數（職工醫療保險繳費基數下限）的9%按年繳納。職工醫療保險繳費基數的下限由人社行政部門公布。

精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納，劃入職工基本醫療保險基金。

（二）地方補充醫療保險費由用人單位繳費、靈活就業人員繳費和財政補貼組成。在職職工由用人單位按照職工工資總額的1%按月繳納；退休人員按每人每年100元標準由市財政列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按年繳納。

（三）大病補充醫療保險費由用人單位繳費、個人繳費和基本醫療保險統籌基金劃轉組成。機關事業單位按照全部職工繳費工資總額的2%（包括退休人員）繳納；企業在職職工（含靈活就業人員）由個人按每人每年60元標準繳納；企業退休人員按每人每年60元標準于每年初從基本醫療保險統籌基金中一次性劃轉。

第十二條 基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。

（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：

1．參加“7+2”模式的企業在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費工資總額的4%記入。企業退休人員按年齡段直接記入絕對額。其中：70周歲以下按全年900元記入；70歲以上（含70周歲）按全年1100元記入。

2．參加“8+2”模式的機關事業單位參保職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費工資總額的4%記入，退休人員按本人繳費工資總額的4.5%記入。在此基礎上再由大病補充醫療保險基金記入1.5%。

3．已退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級（不含縣級市）勞動模范每人每年增加200元。

4．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用，包括到本市或轉外定點醫療機構發生的門診費用和到本市定點零售藥店發生的購藥費用。

5．參加“7+2”模式的企業參保職工（含靈活就業人員）個人賬戶上年度累計超過2000元、參加“8+2”模式的機關事業單位參保職工個人賬戶上年度累計超過8000元的，可以按自愿原則，于每年4月向社保經辦機構提出申請，申領超額部分的50%（申領金額以2000元封頂，限每人每年一次），用于預防保健或為直系親屬繳納醫療保險費。

6．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的企業退休人員，每年4月經社保經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用，符合條件的企業退休人員體檢費用也在該項基金中列支。

第十三條 參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后在定點醫療機構發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在職職工在2500元、退休人員在3000元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。在社區衛生服務機構（定點社區衛生服務中心及其分站，具體名單由人社行政部門另行公布）發生的門診費用，補助比例提高20%。

第十四條 門診特定項目是指：在門診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、血友病、再生障礙性貧血、老年性白內障、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認后，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。

患惡性腫瘤的參保職工門診使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片時所發生的費用，在8000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

（二）血友病、再生障礙性貧血使用專科藥物治療時所發生的費用，在8000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

（三）老年性白內障的醫療費用在3500元限額內的部分（其中白內障超聲乳化手術費用限價2500元，人工晶體費用限價1000元），由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。白內障超聲乳化手術費用包含檢查、麻醉、用藥、治療、材料等全部費用，定點醫院不得再分解收費和另立收費項目。

（四）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在3000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（重癥精神病需在三級專科醫院進行認定）

（五）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為300元，超過起付標準累計在4000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

第十五條 在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：

（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫院分別確定：三級醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；二級醫院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員400元；一級醫院首次住院起付標準為在職職工300元，退休人員200元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統一為100元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。

（二）參保職工住院費用超過起付標準，在10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。

第十六條 參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大病補充醫療保險基金結付95%，個人自負5%。

第四章 居民醫療保險

第十七條 參加居民醫療保險的人員統稱參保居民。居民個人繳費不高于30%，其余部分由財政予以補助。

居民醫療保險繳費標準暫定為每人每年500元，今后視情況作調整。其中本市行政區域內的參保者，原則上以戶為單位繳納，每人每年繳納140元，其余360元由市鎮（區）兩級財政籌集，當年新增部分按現行財政體制分擔。符合參保條件的新居民及中途參保的市職工醫療保險退保和中斷人員由個人按照各級財政人均補助標準與居民個人繳費標準兩項合計數（500元/人）繳納醫療保險基金。

參加居民醫療保險一律堅持先繳款后享受的原則，不得病后補交。

第十八條 居民醫療保險門診統籌基金按人均100元標準提取，用于參保居民在本市轄區內市級醫院、社區衛生服務中心（鎮衛生院）和社區衛生服務站（村衛生室）門診藥品費用的補償。在本市轄區內市級醫院、社區衛生服務中心（鎮衛生院）就診的每張處方限額70元，在本市轄區內社區衛生服務站（村衛生室）就診的每張處方限額40元，均按30％比例結報。

參保居民每人年內最高補償限額為300元。

為引導和鼓勵參保居民接受中醫藥服務，降低醫療費用支出，對在本市定點醫療機構門診就診的中藥報銷比例在每張處方原有30%的基礎上增加10%。

第十九條 參保居民結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目（尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、白內障手術）醫療費用，由居民醫療保險基金按住院結報比例補償。

第二十條 居民醫療保險住院統籌基金按人均400元標準提取。參保居民在本市定點醫療單位和經同意轉診的市外二級以上指定醫療單位住院期間發生的符合補償規定的醫療費用，實行“設起付線、按比例補償、累計結算、最高封頂”的辦法。

住院統籌補償每次住院起付線在本市社區衛生服務中心（鎮衛生院）中住院的為300元，在本市市級定點醫療機構、盛澤醫院、九龍醫院住院的為500元，轉市級定點醫療機構住院的為1000元，轉上海市、省、省的定點醫療機構住院的為1200元。最高可報醫療費用為220000元，最高補償支付限額150000元。

在本市社區衛生服務中心（鎮衛生院）等定點醫療機構中住院的，其可報醫療費用按照70%給予補償；在本市市級定點醫療機構、盛澤醫院、九龍醫院住院的，其可報醫療費用按照60%給予補償；轉上海市、省、市定點醫療機構住院的，其可報醫療費用按照45%給予補償；轉省定點醫療機構住院的，其可報醫療費用按照35%給予補償。

跨居民醫療保險年度住院患者的結算標準以入院日期的結算標準執行。

第五章 大學生醫療保險

第二十一條 大學生醫療保險基金的來源為：暫按每人每年420元繳納醫療保險費，其中學生個人繳納120元，財政補助每人300元，今后視情況作調整。省屬公辦高校、民辦高校和獨立學院大學生參保，由省財政按規定予以補助；非省屬高校大學生參保，由地方財政補助。

第二十二條 參保大學生享受門診、門診特定項目與住院醫療保險待遇。

第二十三條 參保大學生在定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，在1000元以內享受大學生醫療保險基金30%的醫療補償。

第二十四條 參保大學生結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由大學生醫療保險按以下比例結付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由大學生醫療保險基金按90%的比例結付。

（二）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時所發生的費用，在8000元以內的部分，由大學生醫療保險基金按90%的比例結付。

（三）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由大學生醫療保險基金按90%的比例結付。（重癥精神病需在三級專科醫院進行認定）

第二十五條 參保大學生在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由大學生醫療保險基金和參保大學生按以下比例結付：

（一）大學生首次住院的起付標準按不同等級醫院分別確定，三級醫院600元，二級醫院400元，一級醫院300元。連續住院超過180天的，每180天作一次計算。當年兩次及以上住院的起付標準為三級醫院500元，二級醫院300元，一級醫院200元。

（二）超過起付段后符合醫保規定的住院費用，在結算年度內，累計在4萬元（含4萬元）以下的部分，大學生醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，大學生醫療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至22萬元（含22萬元）的部分，大學生醫療保險基金按90%的比例結付。

第二十六條 大學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以22萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，大學生醫療保險基金不再支付。

第六章 社會醫療救助

第二十七條 社會醫療救助對象是指：按照規定在本市參加相應的社會基本醫療保險，經市民政部門、總工會、殘聯與人社行政部門審定的城鄉困難人群，包括：

（一）持有市民政部門核發的《市最低生活保障金領取證》的人員（以下簡稱低保人員）。

（二）持有市民政部門核發的《市低保邊緣對象救助金領取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。

（三）持有市民政部門核發的《農村五保供養證》的人員（以下簡稱五保人員）。

（四）持有民政部門核發的《省重點撫恤優待對象優待證》的人員（以下簡稱重點優撫對象）。

（五）持有市總工會核發的《市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。

（六）具有本市戶籍，持有縣級以上殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。

（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對象。

第二十八條 社會醫療救助資金的來源為：

（一）政府財政每年預算安排。

（二）社會醫療保險統籌基金上年度結余部分按不高于5％的比例劃轉。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈。

（五）殘疾人就業保障金資助。

（六）其他來源。

第二十九條 市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據捐贈人的意愿及時轉入醫療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發放慈善捐贈榮譽證書。社會醫療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。

第三十條 醫療救助視不同對象分為保費補助、實時救助和年度救助。

（一）本市城鄉低保人員、低保邊緣人員、五保人員、重點優撫對象、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規定參加居民醫療保險和大學生醫療保險時，個人免繳醫療保險費，其醫療保險費由市級財政全額補助，直接劃撥到居民醫療保險和大學生醫療保險財政專戶。

（二）本辦法第二十七條第一項至第五項規定的特困人員，在本市定點醫療機構和指定的救助（公惠）醫療機構就醫時，同步享受相應的實時醫療救助。具體辦法由人社行政部門會同有關部門另行制定。

（三）人社行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據上年度正常參保人員個人自負情況和社會醫療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫療救助標準。社會醫療救助金由社保經辦機構組織發放。

第三十一條 救助（公惠）醫療機構由人社部門會同衛生、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫、服務優良的原則在公立醫療機構中選擇確定后向社會公布。

第七章 醫療保險基金管理

第三十二條 用人單位醫療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。

第三十三條 職工醫療保險費由地方稅務機關和社保經辦機構按月征繳。

用人單位及其職工應當按照規定，按時足額繳納醫療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。

企業發生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。破產企業應當按照規定優先清償欠繳的醫療保險費。

靈活就業人員的職工醫療保險費采取按年繳納的方式，至指定的銀行營業網點繳納。

用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

第三十四條 居民醫療保險和大學生醫療保險費按年收繳。每年份為居民醫療保險申報繳費期；為大學生醫療保險申報繳費期。新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶口遷入后）、市城鎮職工基本醫療保險退保及中斷人員要求參加居民醫療保險者，在一個月之內由本人申請并經所在鎮（區）居民醫療保險經辦單位批準后辦理參保手續。經有關部門新審核發證的醫療救助對象，可在結算期內到戶籍所在鎮（區）勞動保障機構辦理醫療保險參保、救助登記手續。

第三十五條 用人單位與職工形成勞動關系期間，應當按照規定參加職工醫療保險，繳納醫療保險費。用人單位未按規定繳納醫療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫療保險待遇，醫保個人賬戶余額暫停使用，暫停期間所發生的醫療費用由用人單位和職工按規定承擔。

第三十六條 社會醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。社會醫療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調劑使用，風險準備金不足支付時，由市級財政負責承擔。

財政部門負責本行政區域內社會醫療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監督；審計部門依法對社會醫療保險基金進行審計監督。

第三十七條 建立社會醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，專款專用。

風險準備金的用途為：突發性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用；社會醫療保險基金收不抵支時，予以調劑使用。風險準備金的使用由人社行政部門提出，財政部門審核后，報市人民政府備案。具體辦法由人社行政部門會同財政部門另行制定。

第三十八條 社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，于每一結算年度初按規定為參保職工預先記入當年個人賬戶金額，并于結算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉和使用情況進行清算；個人賬戶實際結余金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。

職工醫療保險與居民醫療保險的結算年度為每年年新型合作（居民）醫療保險的享受期限延長至]，學生醫療保險結算年度為每年。

第三十九條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當按照有關規定，及時到社保經辦機構辦理醫療保險關系保留或者轉移手續。

（一）參加職工醫療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，社保經辦機構應當根據本人意愿，給予保留、轉移、接續醫療保險關系。社保經辦機構在辦理醫療保險關系跨統籌地區轉移手續時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內個人賬戶實際結余部分隨同養老保險個人賬戶一并轉移至轉入地社保經辦機構；轉入地尚未實行基本醫療保險的，經本人申請，由社保經辦機構將個人賬戶實際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫療保險關系。

（二）從外地轉入本市統籌區的參保職工，社保經辦機構應根據轉出地社保經辦機構確認的參保情況，辦理醫療保險關系接續手續，有醫療保險個人賬戶實際結余額轉入的，到賬后即時予以結轉使用，復員轉業軍人首次在地方參保時其軍隊醫療保險個人賬戶余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿10年的參保人員跨統籌地區流動的，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續參保。

（三）參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關系的，由社保經辦機構對其個人賬戶進行清算，其實際結余額可以按規定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。

第四十條 參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：

（一）按月領取基本養老金或者退休金。

（二）職工醫療保險最低繳費年限：男滿25年、女滿20年。

（三）外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限必須滿10年。

符合前款規定的人員，自社保經辦機構辦理退休手續后次月起，享受退休人員醫療保險待遇；繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，應當按規定一次性補繳不足繳費年限后，方可享受退休人員醫療保險待遇；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關系。

在前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限；后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。

第四十一條 參保人員只能享受一種社會醫療保險待遇。

參加居民醫療保險的人員，除在用人單位重新就業外，在一個結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業后參加職工醫療保險的，自正常繳費次月起按規定享受職工醫療保險待遇，同時中斷享受居民醫療保險待遇，已由個人繳納的居民醫療保險費不予退還；連續繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十條規定的，可以享受退休人員醫療保險待遇，當年度個人賬戶不進行清算；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，社保經辦機構應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結余額可以清退給本人，職工醫療保險關系隨之終止；符合居民醫療保險參保條件的人員，可以按規定參加居民醫療保險。

第四十二條 各級政府有關部門應當依法對醫療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處醫療保險欺詐行為，保證醫療保險基金的安全運行。

本辦法所稱醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫療保險基金的行為。

社保經辦機構負責對享受醫療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節嚴重的欺詐案件，移交人社行政部門處理。

人社行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。

公安部門應當對人社行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件及時立案處理。

第四十三條 任何單位與個人都有權舉報定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員以及相關部門工作人員的醫療保險違規、違法行為。舉報內容屬實的，由人社行政部門給予一定的獎勵，舉報獎勵等經費由市級財政安排。

第八章 醫療保險定點單位管理

第四十四條 社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點單位）管理制度。

本辦法所稱定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可，并經人社行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。

本辦法所稱定點零售藥店，是指經食品藥品監督部門批準取得經營資格，并經人社行政部門審核取得醫療保險定點資格的零售藥店。

第四十五條 人社行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點單位設置規劃，優先選擇公立醫院和社區衛生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由人社行政部門會同相關部門另行制定。

第四十六條 社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任。

第四十七條 定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開具處方。

第四十八條 醫療保險藥品庫、醫療保險診療項目庫和醫療保險特殊醫用材料庫統一按市醫療保險“三個目錄”執行。

定點單位應當執行社會醫療保險用藥范圍和社會醫療保險醫療服務項目結付范圍；執行醫療收費標準和藥品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。

第四十九條 人社行政部門可以對服務優良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章 醫療費用結算管理

第五十條 社保經辦機構應當為參保人員發放《醫療保險證》和社會保障卡（醫療保險卡）（以下統稱就醫憑證）。參保居民與參保大學生首次參保時免費發放就醫憑證。

第五十一條 參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證在定點單位門診就診或配藥時發生的醫療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬于社會醫療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。

參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其余費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算。患重癥精神病的參保職工在精神病專科醫院住院治療不設起付標準。

第五十二條 定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。

第五十三條 社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤后，職工醫療保險和大學生醫療保險對符合規定的醫療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付；居民醫療保險對符合規定的醫療費用結付90%，其余10%部分待年終考核后予以相應撥付，居民醫療保險費用結算辦法由人社行政部門另行制定。

第五十四條 參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付后，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據在結算年度內到社保經辦機構按規定審核結付：

（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經本市指定轉診醫院診斷并辦理轉往、上海、南京或地區指定醫院就診手續后發生的門診和住院醫療費用。

（二）參保職工因急診在非定點公立醫療機構發生的醫療費用。

（三）參保職工外出期間發生的急診和急救醫療費用。

第五十五條 參保職工在領取失業保險金期間，依照有關規定享受失業醫療補助待遇。勞動就業管理機構負責失業醫療補助待遇的審核與發放工作。

第五十六條 參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現社會保障卡（醫療保險卡）遺失或者損壞的，應當及時辦理掛失和補辦手續。

第十章 罰 則

第五十七條 定點單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。人社行政部門可以給予警告、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規情節嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫療保險服務，并交相關行政主管部門按照有關規定處理：

（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的。

（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。

（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。

（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。

（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。

（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。

（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。

（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。

（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。

（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第五十八條 用人單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。人社行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：

（一）不如實申報用工人數、醫療保險費數額等資料的。

（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。

（三）將參保人員就醫憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫，騙取醫療保險基金的。

（四）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫療保險費的，由地方稅務機關或者人社行政部門依法處理。

第五十九條 有下列行為之一的，應當追回違規費用、暫停參保人員享受醫療保險待遇。人社行政部門對非經營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：

（一）冒用他人就醫憑證就醫配藥的。

（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫療保險基金的。

（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫療保險基金的。

（四）短期內大量重復配藥，造成醫療保險基金浪費的。

（五）將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用，騙取醫療保險待遇的。

（六）使用醫療保險就醫憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫療保險基金的。

（七）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第六十條 有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：

（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。

（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的。

（三）征收醫療保險費或者審核醫療費用時徇私舞弊的。

（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。

（五）其他嚴重違反醫療保險規定，侵害參保人員利益的行為。