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《蚌埠醫學院學報》2016年第7期

摘要：

目的:探討快速康復外科模式在治療胸部外傷導致的多發性肋骨骨折手術過程中的應用效果。方法:選擇76例胸部外傷多發性肋骨骨折患者，按入院先后順序，隨機分為快速康復模式組和傳統圍手術期治療組。分別按照規范的ERAS流程和常規CPM治療，比較2組患者術中出血量、術后拔除胸腔閉式引流管時間、術后72hC反應蛋白水平、首次排氣時間、住院時間、并發癥發生率及圍手術期滿意度。結果:所有患者均治愈出院。ERAS組患者的術后首次排氣時間、術后拔除胸管時間、術后72hC反應蛋白水平和術后住院時間均明顯少于CPM組，差異均有統計學意義(P＜0．01)。2組患者術后肺部感染等5項并發癥發生率差異均無統計學意義(P＞0．05)。結論:對多發性肋骨骨折的手術患者，通過實施規范化的一系列基于循證醫學的快速康復外科模式優化措施，尤其是疼痛劇烈的患者，可明顯改善患者的臨床癥狀，縮短住院時間，快速恢復術后心肺功能，早期下床活動。

關鍵詞：

肋骨骨折;快速康復外科;圍手術期

2001年丹麥外科醫生KEHLET等提出了快速康復外科理念(FTS)，現稱為“術后快速康復”［1］，是指優化手術前后的措施，減少不必要的侵入性操作，緩解手術創傷應激，促進患者的快速康復。該理念的主要實施靠麻醉，微創手術操作以及圍手術期的護理來實現。因為ERAS模式可明顯改善患者預后，促進患者快速康復，提高患者滿意度，在歐美國家備受推崇［2］。近年來，ERAS觀念在國內逐步得到大家的認可，尤其是在胃腸外科中，已經出現相對規范化的ERAS流程［3］。然而在胸外科臨床實踐中，很多做法涉及到ERAS的部分概念，但規范化ERAS流程并未在胸外科領域中得到廣泛的開展。本文就快速康復外科模式在胸外科外傷手術治療過程中的優越性作一探討。

1資料與方法

1．1一般資料

本組76例，男60例，女16例;年齡23～73歲。根據入院先后，隨機分為2組，各38例，其中ERAS組，在圍手術期規范應用ERAS策略;CPM組，按照常規圍手術期方式進行治療。納入標準為:無嚴重糖尿病，無嚴重脊柱畸形，無嚴重心肺血管疾病，且均行電視胸腔鏡下胸腔廓清+肋骨環抱器固定術［4］。2組患者在一般臨床治療、性別、年齡、手術時間及疾患等方面均具有可比性。

1．2方法

1．2．1術前

(1)ERAS組積極宣教，告知患者呼吸功能鍛煉的重要性，正規進行咳嗽以及吹氣球鍛煉。術前禁食6h，禁水2h，麻醉誘導前2h口服12．5%400mL葡萄糖，術前不灌腸［5］。根據VAS疼痛評分劃線法評估疼痛，超過5分，即給予靜脈自控鎮痛治療(以氟比洛芬酯為基礎的鎮痛泵)。預防性應用抗生素(切皮前30min)。(2)CPM組積極宣教，不進行咳嗽以及吹氣球鍛煉。術前晚9時后禁食水。術前晚常規灌腸。根據患者疼痛，給予口服止痛藥，或者間斷肌內注射止痛藥物。

1．2．2術中

(1)ERAS組全部采用雙腔氣管插管全麻+連續硬膜外麻醉。術中采取小切口微創術式，根據術前定位，做一小切口至胸外筋膜，手指探查骨折部位，使切口相對縮短;單肺通氣時間盡量縮短;不過度擠壓肺組織。術中體液管理，其中膠體和平衡液各占50%，嚴格控制輸液量，＜1500mL，靜脈補液使用加溫器，密切注意患者體溫變化，中心溫度＞36．0℃［6］。關胸前常規肋間神經阻滯［單次應用2%利多卡因、0．375%羅哌卡因(1∶2)的混合液15mL］。(2)CPM組采取單純全麻，術中不刻意控制輸液量以及保溫措施，雙腔氣管插管，單肺通氣。不做肋間神經阻滯。根據手術需要、骨折數目以及位置決定切口長度。

1．2．3術后

(1)ERAS組采取多模式鎮痛(盡量減少阿片類藥物應用，以氟比洛芬酯+地佐辛為基礎鎮痛藥，常規術后硬膜外鎮痛泵應用)。術后加強翻身拍背，咳嗽排痰，促進心肺功能恢復。早期下床活動，手術當天條件許可，即下床活動1h左右，之后每天下床活動4～6h。鼓勵早期踝泵運動。早期腸內營養，術后第1天即給予腸內營養乳劑500～1000mL口服。應用緩瀉劑以及行氣通便貼促進胃腸功能盡早恢復。24h拔除尿管。胸腔閉式引流管拔除以每日胸引量＜400mL，胸片提示肺部基本復張，無明顯胸液殘余為指征［7］。(2)CPM組拔除胸管之前，一直在床上活動，胸腔閉式引流管拔除以每日胸引量＜100mL，胸片提示肺部基本復張，無明顯胸液殘余為指征。常規口服+靜脈鎮痛為主。術后少量流質飲食，排氣后加強胃腸道營養支持。

1．3觀察指標

記錄2組患者術中出血量，術后拔除胸腔閉式引流管時間，術后72hC反應蛋白(CRP)水平［8］、首次排氣時間、住院時間、并發癥發生率及圍手術期滿意度。

1．4統計學方法

采用t檢驗、χ2檢驗和四格表確切概率法。

2結果

ERAS組患者術中出血量、術后首次排氣時間、術后拔除胸管時間、術后72hCRP水平和術后住院時間均明顯少于CPM組(P＜0．01)(見表1)。ERAS組和CPM組患者均有術后并發癥出現，包括肺部感染、心律失常、泌尿系感染、胸腔殘余較多積液、傷口愈合不良等。2組患者術后肺部感染等5項并發癥發生率差異均無統計學意義(P＞0．05)(見表2)。

3討論

近年來，隨著內固定材料以及腔鏡技術的發展，采用內固定器械進行手術內固定治療多發性肋骨骨折已經成為趨勢［9－10］。采用胸腔鏡聯合記憶合金環抱器治療多發性肋骨骨折是較為理想的方法。特別是在連枷胸患者的治療中有很明顯的療效［11］。但是由于術野的暴露，需要切斷斜方肌、背闊肌、前鋸肌等以及術后胸腔閉式引流管的刺激作用，患者術后尤其是術后2d內，疼痛較明顯［12］，這在很大程度上影響了手術患者的滿意度、舒適度，并且導致術后患者不配合咳嗽，肺不張、胸腔積液等并發癥增多的后果。ERAS組通過實施規范化的一系列基于循證醫學的優化措施，降低了機體的應激反應，促進了機體的功能恢復以及減少了并發癥的發生，從而起到了加速患者術后康復、縮短住院時間等臨床結局［13］。尤其是針對疼痛的干預策略，大大改善了多發性肋骨骨折患者的主觀感受，提高了患者的舒適性。以往胸外科患者多在術后14～16d出院，2～3個月以后患者才能恢復到手術前的狀態，而現在通過ERAS的醫療以及護理新概念，使患者康復大為加速，術后5～7d即出院，3周左右即可恢復到手術前的狀態，患者的滿意度大為提高，醫患關系更加和諧，充分體現了“以人為本”的理念。本文結果顯示，ERAS組患者術中出血量、術后首次排氣時間、術后拔除胸管時間、術后72hCRP水平和術后住院時間均明顯少于CPM組(P＜0．01)，提示ERAS流程臨床應用效果滿意，值得推廣應用。

參考文獻：

［3］李立，汪曉東，舒曄，等．四川大學華西醫院肛腸外科．結直腸外科快速流程臨床指南(一)［J］．中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(5):413．

［4］陸善偉，鐘竑，徐懷陽．電視胸腔鏡聯合形狀記憶環抱接骨板治療多發性肋骨骨折［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2):210．

［5］朱桂玲，孫麗波，王江濱，等．快速康復外科理念與圍手術期護理［J］．中華護理雜志，2008，43(3):1．

［6］汪進益，洪暄，陳國涵，等．基于營養風險篩查的快速康復外科在食管癌圍手術期的應用［J］．中華臨床營養雜志，2014，22(4):206．

［7］丁成，馬海濤，趙軍，等．胸部快速康復外科胸腔引流管拔除時機的選擇［J］．醫藥前沿，2013，5(14):238．

［8］徐達夫，尤振兵，田文澤，等．快速康復外科的應用對食管癌患者應激指標的影響［J］．中華胃腸外科雜志，2014，17(7):721．

［9］蘇志勇，張鐿鐳，姜天爍，等．聚左旋乳酸可吸收肋骨釘治療重癥肋骨骨折患者的適應癥探討［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(5):423．

［10］劉金山，王樹軍．靜脈持續鎮痛聯合肋骨內固定在多根多處肋骨骨折中的應用［J］．蚌埠醫學院學報，2015，40(7):886．

［11］焦昌結，易云峰，陳亮，等．記憶合金肋骨環保器治療多發性肋骨骨折的臨床分析［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(1):106．

［12］楊曉松，于在誠．60例多發性肋骨骨折患者手術與非手術治療效果對比［J］．安徽醫科大學學報，2014，49(5):691．

作者:張靜 李洪林 單位:安徽省蚌埠市第三人民醫院