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摘要:目的評價多學(xué)科團隊協(xié)作模式對乳腺癌內(nèi)分泌治療服藥依從性的影響。方法將106例符合內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者，隨機分成干預(yù)組54例和對照組52例，對照組失訪2例。2組患者在首次服藥時均給予常規(guī)護理教育，干預(yù)組患者同時引入多學(xué)科團隊(MDT)，評價比較在內(nèi)分泌治療期間兩組患者的服藥依從性。結(jié)果乳腺癌內(nèi)分泌治療服藥依從性逐年下降(P＜0．05);干預(yù)組依從性及服藥信念均高于對照組(P＜0．05)。結(jié)論乳腺癌內(nèi)分泌治療加入多學(xué)科團隊，可提高患者的依從性，改善療效。

關(guān)鍵詞:乳腺癌;內(nèi)分泌藥物治療;依從性;多學(xué)科團隊 

近年來，中國乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤［1］。2012年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)乳腺癌臨床實踐指南建議，激素依賴性乳腺癌患者術(shù)后需要接受至少5年的內(nèi)分泌治療。而2017年NCCN指南已推薦療程延長至10年。在內(nèi)分泌藥物治療過程中，患者的服藥依從性是保證療效的關(guān)鍵因素。但是內(nèi)分泌治療的服藥依從性往往隨著治療時間的推移而降低，治療2～3年，患者對內(nèi)分泌治療的重視程度會有所下降，從而影響服藥的依從性［2］。國內(nèi)研究5年藥物治療依從性為31．6%～67．5%［3］。隨著腫瘤治療學(xué)的發(fā)展，許多惡性腫瘤的治療模式都發(fā)生了根本性的變化，形成了外科、內(nèi)科、放療科、影像科、介入科、營養(yǎng)科、護理和心理治療專家等多學(xué)科團隊(MDT)［4］協(xié)作的綜合治療模式。本院運用多學(xué)科團隊協(xié)作模式對乳腺癌內(nèi)分泌治療期間的患者進行干預(yù)，有效提高了患者服藥依從性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選取本院2014年1—12月首次內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者106例，納入標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)標(biāo)本病理確診為乳腺癌;免疫組化雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)陽性;醫(yī)生建議服用內(nèi)分泌藥物治療;會使用智能手機;常住本地，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重疾病的高齡患者;晚期乳腺癌預(yù)計生存率≤6個月;已經(jīng)參加藥物臨床試驗的患者。2組患者在年齡、生活方式、文化水平、病情、治療方案上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。采用獨立樣本t檢驗比較組間年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。采用卡方檢驗或Fisher精確概率法或非參數(shù)秩和檢驗比較組間學(xué)歷、婚姻狀況、醫(yī)保類型的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

按患者住院先后順序進行編碼，偶數(shù)錄入對照組，奇數(shù)錄入干預(yù)組。2組患者在首次服藥時均給予常規(guī)護理教育，包括發(fā)放健康教育處方，介紹藥物副作用及干預(yù)方法，服藥時間，每季度進行電話隨訪。干預(yù)組患者同時引入多學(xué)科團隊，團隊成員有臨床醫(yī)師、藥師、腫瘤專科護士、營養(yǎng)治療師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、。腫瘤專科護士利用微信平臺發(fā)送服藥、續(xù)藥提醒，每月電話溝通，評估患者服藥依從性。對于依從性差的患者，做好標(biāo)記，對存在的原因進行歸類。針對不同原因邀請團隊成員一起分析依從性差的原因，并根據(jù)患者實際情況提出有效措施。若服藥依從性低于50%，每天微信提醒服藥，并指導(dǎo)患者使用有提醒功能的藥盒，高齡患者取得患者家屬的配合。1周后電話溝通，再次評估患者服藥依從性。待患者能主動服藥，逐漸延長時間至每月1次，直至每季度電話隨訪。臨床藥師整理出乳癌內(nèi)分泌治療藥物的副作用，臨床醫(yī)師、營養(yǎng)治療師一起針對常見副作用提出干預(yù)措施。同時營養(yǎng)治療師制定多元化食譜，指導(dǎo)患者合理飲食，減輕藥物副作用的危害。對于年輕女性患者，心理咨詢師重點關(guān)注其心理變化，及時給予疏導(dǎo)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。同時邀請團隊成員利用網(wǎng)絡(luò)平臺每季度進行在線授課、答疑互動，內(nèi)容包括疾病、藥物知識、飲食營養(yǎng)、運動養(yǎng)生、個人形象;每半年安排患者參加乳腺俱樂部活動，如藝術(shù)沙龍、郊游踏青、聯(lián)誼會。活動過程中會邀請抗癌明星現(xiàn)身說法，鼓勵患者樹立信心，正確面對疾病。

1．3評價方法

1．3．1評價時間:統(tǒng)計2組患者服藥1、2、3年在門診配藥情況，并填寫Morisky自陳式依從性問卷(MAQ)和漢化版藥物信念問卷(BMQ)，以統(tǒng)計服藥依從率。1．3．2評價指標(biāo):藥物占有比(MPR)為治療期間所獲藥物覆蓋的天數(shù)/治療的總天數(shù)×100%［2］。MPR的范圍為0～100%，此值越高說明服藥依從性越好［3］。MAQ問卷共有8個條目，第1～7個問題采用“是”或“否”的回答方式，其中1、2、3、4、6、7題答“否”計1分，答“是”計0分，第5題答“是”計1分，答“否”計0分，最后一個問題采用Likert5級評分(1=從未，0．75=偶爾，0．50=時常，0．25=經(jīng)常，0=總是)。量表滿分為8分，得分＜6分為服藥依從性低，得分≥6分為服藥依從性高［7］。BMQ問卷分為服藥特異性問卷和服藥普適性信念問卷2部分18個條目。特異性問卷和普適性問卷可分開使用也可以合并使用，本研究采用特異性問卷。特異性問卷評估患者對服藥必要性的認(rèn)知(5個條目)和對服藥不良反應(yīng)的顧慮(5個條目)2個維度，使用Likert5級評分(1=非常不同意，2=不同意，3=無所謂，4=同意，5=非常同意)。特異性問卷各維度得分范圍5～25分，得分越高相關(guān)信念越強［8］。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19．0軟件中進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(x珋±s)表示，兩獨立樣本差異性比較采用t檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1影響患者服藥依從性因素

2組共106例患者，對照組失訪2例，失訪率2．00%，干預(yù)組無失訪，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。各因素中遺忘漏服導(dǎo)致患者服藥依從性下降占比27．16%，無臨床獲益占比25．92%，藥物不良反應(yīng)17．28%，醫(yī)護人員宣教不足占比12．34%，為主要影響因素。

2．2服藥藥物占有比

2組內(nèi)分泌治療藥物占比均逐年下降，但干預(yù)組藥物占有比高于對照組，服藥1年，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，服藥2、3年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表1。

2．3服藥依從性得分

服藥1年，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，服藥2、3年，干預(yù)組服藥依從性得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表2。

2．4患者服藥藥物信念得分

內(nèi)分泌治療患者在服藥期間，藥物信念是逐年下降的，經(jīng)過多學(xué)科團隊加入干預(yù)的實驗組患者藥物信念高于對照組，服藥1年，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，服藥2、3年，干預(yù)措施的加入效果顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表3

3討論

服藥信念對服藥依從行為起到至關(guān)重要的作用。激素依賴性乳腺癌患者內(nèi)分泌藥物治療依從性逐年降低，是受多因素影響的。文獻［9］認(rèn)為藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致患者依從性不良的主要原因。藥物不良反應(yīng)主要包括潮熱、月經(jīng)紊亂、陰道滲液出血、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛、情緒變化、食欲不振、乏力等。而藥物不良反應(yīng)不是依靠干預(yù)措施就能解決的問題，也取決于個體因素。且目前內(nèi)分泌藥物治療的療效缺乏動態(tài)、前瞻性的監(jiān)測指標(biāo)，患者很難在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前體會到依從內(nèi)分泌藥物治療的獲益，因此患者對內(nèi)分泌藥物的認(rèn)識和服藥信念對服藥依從行為起到至關(guān)重要的作用［10］。內(nèi)分泌治療期間，有些患者由于多方面原因，不太愿意繼續(xù)堅持服藥，表現(xiàn)為中斷服藥。MDT的加入解決了護士單方面教育的缺陷，團隊成員利用各自專業(yè)的優(yōu)勢。臨床醫(yī)生向患者講解疾病有關(guān)知識、綜合治療情況及預(yù)后，通過微信平臺及電話溝通，了解患者服藥中斷原因，及時進行干預(yù)處理;藥師介紹內(nèi)分泌藥物副作用及應(yīng)對方法，每月調(diào)查患者內(nèi)分泌治療期間的藥物占有比，進行復(fù)診監(jiān)控;營養(yǎng)師針對個體介紹食物搭配;心理咨詢師了解患者心理、情緒，及時給予疏導(dǎo)。同時邀請團隊中的專家利用網(wǎng)絡(luò)平臺進行在線授課，與患者互動，解答問題。護士在平時隨訪工作中掌握溝通技巧，提醒續(xù)藥，提高服藥依從性，同時進行跟蹤隨訪，實施健康教育和指導(dǎo)。抗癌明星的加入，可以帶給患者正能量，更具說服力。研究［11］顯示，通過專門的腫瘤專科機構(gòu)對患者進行隨訪，降低不依從率是可以實現(xiàn)的。運用多學(xué)科團隊模式，可加強醫(yī)患溝通，改善患者心理狀態(tài)。MDT的加入加強了醫(yī)患溝通，增強患者對醫(yī)護人員的信任度，增強治療的依從性［12］。這一模式，規(guī)避了由護士單獨進行管理的缺陷。醫(yī)生、藥師、護士、心理咨詢師、營養(yǎng)師共同參與，對患者進行個體化的治療。研究［13］顯示，團體心理干預(yù)能夠改善乳腺癌患者的應(yīng)對方式，改善患者焦慮、抑郁及痛苦的心理狀態(tài)。運用多學(xué)科團隊模式管理需內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者，可以提高患者服藥依從性，改善患者心理狀態(tài)，起到預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)的作用。在治療的不同階段，乳腺癌患者的需求是不盡相同的，內(nèi)分泌治療乳腺癌患者的服藥依從性隨治療時間不斷變化。因此，醫(yī)務(wù)人員需要動態(tài)評估患者當(dāng)下的服藥依從性和需求，給予持續(xù)、動態(tài)的專業(yè)護理很有價值［14］。應(yīng)用多學(xué)科團隊協(xié)作模式，對接受內(nèi)分泌治療的患者提供全方位護理，通過健康教育、信息支持與心理支持，直接解決患者的不適，并從多個維度為患者提供連續(xù)的指導(dǎo)，提供人文關(guān)懷，促進其自我調(diào)適，從而提高患者的服藥依從性，使護理理念由被動變?yōu)橹鲃樱嵘o理內(nèi)涵，進而提升患者滿意度。

參考文獻

［1］孔令君．65例青年女性乳腺癌的臨床病理特征［D］．福州:福建醫(yī)科大學(xué)，2013:7－11．

［2］朱葉卉，胡雁，吳密彬，等．提高乳腺癌患者內(nèi)分泌治療服藥依從性的深度訪談［J］．護士進修雜志，2014，29(7):594－598．

［3］趙雅玲，張洪莉，郝正瑋，等．乳腺癌病人正念水平與內(nèi)分泌治療依從性及生命質(zhì)量的線性回歸分析［J］．護理研究，2016，30(19):2349－2351．

［4］顧晉．惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療模式［J］．中國實用外科雜志，2009，29(1):21－22．

作者：倪衛(wèi)燕 沈薇 沈定玉 馮艷萍 王潔 王偉 李英 楊雪芳 陸亞青 單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院