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摘要：通過實(shí)施自制球囊治療產(chǎn)后出血項(xiàng)目，觀察自制球囊在高原地區(qū)基層推廣應(yīng)用的可行性。方法：觀察高原地區(qū)農(nóng)牧區(qū)婦女應(yīng)用自制球囊止血所需要的球囊放置時(shí)間、球囊注水量，以及不同年齡、不同產(chǎn)次、不同出血量患者自制球囊的球囊注水量和放置時(shí)間。并與平原地區(qū)相對照，觀察自制球囊使用成功率是否有區(qū)別。結(jié)果：我省實(shí)施自制球囊的93例患者中，手術(shù)止血成功的87例，占93．55％。平均出血量為（1078．03±620．03）mL；平均注水量為（606．98±200．26）mL。球囊平均放置時(shí)間為（13．30±9．40）小時(shí)。出血量多的患者，球囊注水量較多，球囊在宮腔內(nèi)放置的時(shí)間較短；不同年齡組，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦組球囊放置時(shí)間和注水量無明顯差異。結(jié)論：通過自制球囊治療產(chǎn)后出血項(xiàng)目在農(nóng)牧區(qū)的推廣和應(yīng)用，使基層醫(yī)務(wù)工作者掌握了一種實(shí)用有效的治療產(chǎn)后出血的方法，成功率高，止血效果好，與平原地區(qū)使用該技術(shù)的的有效率相似。對于出血量≥1500mL的患者，自制球囊的注水量較大，球囊在宮內(nèi)放置的時(shí)間較短。產(chǎn)婦年齡和產(chǎn)次不同對于自制球囊放置時(shí)間和注水量并無影響。

關(guān)鍵詞:自制球囊產(chǎn)后出血注水量放置時(shí)間

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要因素［1］，越是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)和國家，產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率越高。青海省地處高海拔地區(qū)，地域廣闊，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，孕產(chǎn)婦死亡率一直高于全國平均水平。自我省開展孕產(chǎn)婦死亡評審（2000年）以來，產(chǎn)后出血一直是我省孕產(chǎn)婦死亡的首要因素。其中宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血占到產(chǎn)科出血的大多數(shù)。鑒于此種情況，我們于2015年開始在全省基層助產(chǎn)機(jī)構(gòu)推廣自制球囊治療產(chǎn)后出血的應(yīng)用研究，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

1資料來源

1．1基調(diào)來源

基調(diào)問卷來自于2015年7月—2017年7月兩年間，25個(gè)項(xiàng)目推廣縣的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。項(xiàng)目縣的平均海拔在2750m，培訓(xùn)并實(shí)施治療后填寫患者情況一覽表反饋。

1．2病例來源

病例來自于25個(gè)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，發(fā)生產(chǎn)后出血并實(shí)施了自制球囊止血的產(chǎn)婦93人。其中初產(chǎn)婦46人，經(jīng)產(chǎn)婦47人；患者年齡（18～41）歲，平均年齡（26．58±5．86）歲；孕周（35＋4～42＋1）周之間，平均（39＋7±1＋6周；實(shí)施球囊的93例均為陰道分娩的患者，其中疤痕子宮陰道分娩患者17例。

2方法

2．1推廣方法

由省級專家牽頭，組織全省各三級甲等醫(yī)院的專家?guī)熧Y及資深助產(chǎn)士20名，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，分期深入到各個(gè)州縣進(jìn)行培訓(xùn)。由基層衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織州、縣、鄉(xiāng)級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)和婦幼保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)。培訓(xùn)分為理論授課和實(shí)踐操作兩部分。理論授課內(nèi)容主要包括：①失血量的正確評估；②產(chǎn)后出血救治步驟及球囊止血方法；③孕期貧血的診治。授課后每3人一組進(jìn)行實(shí)踐操作演練，保證每個(gè)人都操作過關(guān)。

2．2球囊制作和放置方法

用6．5號無菌乳膠手套在5個(gè)指頭根部打結(jié)，反轉(zhuǎn)手套，自腕部放置一根福來尿管，在距腕端（2～3）cm部位用雙股7號絲線綁扎，綁扎力度要求不漏水但不影響尿管注水，做好后可先注入（2～5）mL水，檢查是否通暢和漏水。放置球囊時(shí)可用卵圓鉗夾住球囊放置至子宮底部，經(jīng)導(dǎo)尿管注入溫?zé)岬纳睇}水直至出血停止，記錄注水量。

2．3放置后注意事項(xiàng)

出血停止后，導(dǎo)尿管尾端打結(jié)，用（2～3）塊無菌紗布包裹填塞于后穹窿，防止球囊滑脫。持續(xù)靜點(diǎn)催產(chǎn)素（2～4）小時(shí)；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素；子宮底劃線標(biāo)識宮底高度。術(shù)后每15分鐘觀察患者生命體征及宮底變化，防止發(fā)生宮內(nèi)積血，1小時(shí)后改為30分鐘觀察1次并逐漸延長。24小時(shí)取出球囊，取出時(shí)應(yīng)緩慢放水，并觀察是否再次出血。若球囊自動(dòng)滑脫，則觀察陰道出血情況，并記錄球囊放置在宮內(nèi)的時(shí)間。

3標(biāo)準(zhǔn)定義

3．1產(chǎn)后出血定義

陰道分娩后出血達(dá)到500mL，剖宮產(chǎn)出血達(dá)到1000mL為產(chǎn)后出血［2］。

3．2實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)

陰道分娩后出血達(dá)到或超過500mL，臨床判斷為子宮收縮乏力導(dǎo)致的出血，經(jīng)子宮按摩和縮宮素、止血藥物治療仍未能制止的出血，采取自制球囊壓迫止血［3］。

3．3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

有效標(biāo)準(zhǔn)：采用球囊壓迫治療后，子宮出血明顯減少或停止，患者生命體征平穩(wěn)。失敗標(biāo)準(zhǔn)：采用球囊治療后，球囊滑脫、球囊破裂、球囊漏水、壓迫不足等導(dǎo)致宮腔積血或出血未能停止。需要進(jìn)一步進(jìn)行其他方法治療的；產(chǎn)后出血未制止導(dǎo)致產(chǎn)婦病情惡化和死亡的。

3．4觀察指標(biāo)

青海高海拔地區(qū)產(chǎn)后出血患者應(yīng)用自制球囊的成功率，球囊平均放置時(shí)間，平均注水量。不同年齡、不同出血量、初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血患者應(yīng)用自制球囊止血時(shí)球囊在宮腔內(nèi)的放置時(shí)間、球囊注水量的比較。

4質(zhì)量控制

對省級師資進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)教程，統(tǒng)一試卷、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一反饋調(diào)查表。問卷調(diào)查和反饋病歷均經(jīng)過3名專家的審查評價(jià)。數(shù)據(jù)經(jīng)項(xiàng)目組調(diào)查員統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一錄入，由專家進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總、對比和總結(jié)。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件做數(shù)據(jù)整理，采用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)算治療數(shù)據(jù)采用％表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1術(shù)中一般情況

93例患者中，成功實(shí)施手術(shù)并止血成功的為87例，占93．55％，失敗6例，占6．45％。93例中剔除失敗的病例6例，87例患者的出血量（700～2200）mL，平均出血量為（1078．03±620．03）mL；球囊注水量（400～1000）mL，平均注水量為（606．98±200．26）mL；球囊在宮內(nèi)放置時(shí)間（4～24）小時(shí)，平均放置時(shí)間為（13．30±9．40）小時(shí)。

2實(shí)施項(xiàng)目前后青海省孕產(chǎn)婦死亡情況分析

實(shí)施該項(xiàng)目前后青海省孕產(chǎn)婦死亡情況分析的結(jié)果表明，推廣前后（2014與2016年）我省孕產(chǎn)婦死亡率由33．29／10萬下降至31．53／10萬，其中產(chǎn)科出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡由12．10／10萬下降至3．15／10萬，下降較明顯；產(chǎn)科出血中，產(chǎn)后宮縮乏力導(dǎo)致的出血從2014年的6．05／10萬下降到2016年的3．15／10萬，下降更加明顯（見表1）。表1項(xiàng)目實(shí)施前后孕產(chǎn)婦死亡率產(chǎn)科 項(xiàng)目實(shí)施后，與實(shí)施前比較，我省孕產(chǎn)婦死亡率下降了5．29％，產(chǎn)后出血死亡率下降了21．82％，宮縮乏力死亡率下降最為顯著，下降了47．93％。2016年，我省首次實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)后出血不是第一死亡原因的突破。由此可以反映出自制球囊止血方法在基層應(yīng)用取得的實(shí)效，見表2。 

3產(chǎn)婦產(chǎn)后不同出血量球囊放置的時(shí)間和球囊注水量比較

見表3。93例病例中，排除6例放置失敗的病例，對87例病例進(jìn)行分析。兩組對比，有顯著性差異。統(tǒng)計(jì)顯示，出血量多，則注水量多，球囊放置時(shí)間較短。 

4經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血患者球囊放置的時(shí)間、球囊注水量、總出血量的比較

見表4。93例患者中，初產(chǎn)婦46例，經(jīng)產(chǎn)婦47例，去除6例失敗病例，87例患者分兩組對比，球囊放置時(shí)間、注水量、總出血量比較，P＞0．05，均無顯著性差異。初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦對于實(shí)施自制球囊的注水量和放置時(shí)間無影響。

5不同年齡段的患者球囊放置時(shí)間、球囊注水量、總出血量對比

見表5。93例患者中，年齡＜35歲82例，年齡≥35歲11例，兩組對比，球囊放置時(shí)間、球囊注水量、總出血量比較P＞0．05，均無顯著性差異。年齡的不同對于實(shí)施自制球囊的注水量和放置時(shí)間無影響。

討論

產(chǎn)后出血在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率占分娩總數(shù)的（2～3）％［3］；全球因產(chǎn)后出血死亡人數(shù)占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的25％，孕產(chǎn)婦死亡率在發(fā)展中國家遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)產(chǎn)后大出血一直是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因［4］；在產(chǎn)后出血的患者中，（70～90）％是由于子宮收縮乏力導(dǎo)致的。2014年，全國孕產(chǎn)婦平均死亡率為20．1／10萬，發(fā)達(dá)地區(qū)達(dá)到10／10萬以下水平［5］，我省地處青藏高原，海拔（1600m～3800）m，青海省75％的地區(qū)海拔在3500m以上，經(jīng)濟(jì)落后，孕產(chǎn)婦死亡率較高。2014年孕產(chǎn)婦死亡率為33．29／10萬，明顯高于全國平均水平。調(diào)查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后大出血是造成我省孕產(chǎn)婦死亡的首要因素，且以農(nóng)村牧區(qū)死亡為主。2000年以來，我省造成孕產(chǎn)婦死亡的死因順位為產(chǎn)科出血、妊娠高血壓及疾病、妊娠合并內(nèi)科疾病。而發(fā)達(dá)國家和我國平原地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡原因主要原因已由直接產(chǎn)科因素變化為非直接產(chǎn)科因素。而我省產(chǎn)科出血一直是第一原因，而在產(chǎn)科出血中以產(chǎn)后出血為主，產(chǎn)后出血中又以子宮收縮乏力為主要原因。促進(jìn)子宮收縮的藥物在治療宮縮乏力性產(chǎn)后大出血中是一線治療措施，但在縮宮素藥物效果不佳的難治性產(chǎn)后出血中，《WHO產(chǎn)后出血臨床指南》認(rèn)為氣囊填塞術(shù)避免了可能的外科手術(shù)或者作為產(chǎn)婦等待向更高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院時(shí)爭取時(shí)間的措施，推薦實(shí)施氣囊壓迫治療。球囊治療的原理是通過將球囊放入宮腔內(nèi)并注水的方法壓迫子宮壁從而達(dá)到止血目的，止血成功率可達(dá)到95％以上，水囊充盈后由于水的流動(dòng)性特性，可隨宮腔形態(tài)變化，對子宮壁產(chǎn)生均勻的壓迫作用，膨大的球囊還可刺激子宮體壓力感受器，經(jīng)大腦皮質(zhì)刺激子宮壓力增強(qiáng)，達(dá)到止血作用［6］。球囊放置后2小時(shí)內(nèi)是最為關(guān)鍵的時(shí)間［7］。但經(jīng)典的Bakri球囊因價(jià)格昂貴、有效期短，未能在基層推廣。根據(jù)球囊的止血原理，利用醫(yī)用硅膠手套和Foley尿管作為材料，經(jīng)過加工，得到了有同樣效果的代用品，并應(yīng)用于臨床，此方法簡單，材料易得，經(jīng)過培訓(xùn)可在農(nóng)牧區(qū)各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)推廣實(shí)施，且止血效果明顯，可作為在縮宮素使用無效情況下首選的治療方法。本項(xiàng)目實(shí)施過程中，通過基調(diào)發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院與省級醫(yī)院之間的醫(yī)療技術(shù)差距很大，基層助產(chǎn)人員對球囊止血的知曉率低，實(shí)施操作的例數(shù)少，在25個(gè)縣的1431名助產(chǎn)人員中，僅有43人聽說過此項(xiàng)技術(shù)，僅有5人進(jìn)行過實(shí)踐操作。經(jīng)過2年培訓(xùn)，826人參加培訓(xùn)并通過了考試，占57．7％。比較項(xiàng)目推廣前后（2014與2016年）我省孕產(chǎn)婦死亡率，由33．29／10萬下降至31．53／10萬，下降了5．29％，其中產(chǎn)科出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡由40．74％下降至34．21％，下降了16．03％，由于宮縮乏力導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率由2014年的14．81％下降到2016年的7．89％，下降了46．73％，在孕產(chǎn)婦總死亡率中貢獻(xiàn)最大。2016年，我省首次實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)后出血不是第一死亡原因的突破。由此可以看出在高海拔地區(qū)開展球囊壓迫止血方法在基層推廣后的效果。在我省高海拔地區(qū)的93例患者中，成功實(shí)施手術(shù)并止血成功的為87例，占93．55％，與我國平原地區(qū)報(bào)道的Bakri球囊用于產(chǎn)后出血的成功率95．06％相似［8］。本課題顯示，高海拔地區(qū)患者的平均出血量為（1078．03±620．03）mL；平均注水量為（606．98±200．26）mL；球囊平均放置時(shí)間為（13．30±9．40）小時(shí)。為今后在高海拔地區(qū)臨床推廣和實(shí)施提供了實(shí)踐依據(jù)。本課題研究發(fā)現(xiàn)，我省高海拔地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率高于全國水平（2014年、2016年全國孕產(chǎn)婦死亡率分別為20．1／10萬、19．9／10萬，而我省為33．29／10萬、31．53／10萬）。分析原因除了醫(yī)療技術(shù)水平因素外，我省氣候條件為高海拔、低氧、寒冷、干燥；高原低氧環(huán)境致高原地區(qū)孕產(chǎn)婦毛細(xì)血管痙攣，有效血容量不足，易造成孕婦的多臟器多組織缺血缺氧表現(xiàn)，子宮胎盤灌流不足更易造成多器官缺氧表現(xiàn)，妊娠高血壓疾病發(fā)生率增高［1］；同時(shí)由于高海拔地區(qū)孕婦的血小板低于平原地區(qū)，但青海地區(qū)的孕產(chǎn)婦貧血發(fā)生率較高，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也較高。這些因素都會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率增高。本研究表明，高海拔地區(qū)不同年齡組的產(chǎn)后出血患者，不論年齡大于35歲和小于35歲的孕產(chǎn)婦，應(yīng)用自制球囊止血所用的注水量及球囊在宮內(nèi)放置的時(shí)間均無明顯差別；初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦之間的注水量及球囊在宮內(nèi)放置的時(shí)間也無明顯差別；可按照統(tǒng)一的方法進(jìn)行管理。研究發(fā)現(xiàn)，出血量＞1500mL的患者，需要更多的球囊注水量，但出血量較多的患者球囊放置的時(shí)間更短，分析原因可能是由于患者的注水量越多，宮腔內(nèi)的球囊體積和壓力更大，在止血的同時(shí)子宮壁對球囊的壓力也大，壓力增大導(dǎo)致了球囊較早排出，但兩組的止血成功率是一致的。由此可見，出血量較多、注水量較大的患者，球囊壓迫的時(shí)間也相對較短，但平均仍在10小時(shí)左右，為需要轉(zhuǎn)院的患者爭取到了寶貴的時(shí)間。此項(xiàng)技術(shù)的推廣實(shí)施，使高海拔地區(qū)基層助產(chǎn)人員能夠在條件簡陋的情況下仍然開展產(chǎn)后出血的急救，且成功率與平原地區(qū)相似，治療效果好，產(chǎn)后出血救治能力明顯提高，為患者及時(shí)轉(zhuǎn)診爭取到了時(shí)間，降低了產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率。因此，在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)推廣自制球囊治療產(chǎn)后出血是一種有效、實(shí)用的方法，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其是高海拔地區(qū)推廣該技術(shù)有一定臨床價(jià)值。

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作者：蘆莉 王守磊 董玉花 劉筠 閆新花 劉健男 呂青青 李生花 朵雪蓮 吳忠霖 馬麗花 王朝曦 單位：青海省婦幼保健院