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［關(guān)鍵詞］新生兒;燒傷;創(chuàng)面處理;預后

皮膚在受到熱力作用后，其損傷的程度與熱源溫度和接觸時間密切相關(guān)。一般認為，造成正常人體皮膚燒傷的溫度閾值為45℃。由于新生兒皮膚薄而不耐磨，體表短時間(30min)接觸低熱源(40.2℃)也可造成Ⅲ度燒傷［1］。新生兒燒傷發(fā)生率低，感染是新生兒燒傷的主要并發(fā)癥和死因，創(chuàng)面感染是膿毒血癥的主要來源。于2012年收治新生兒熱水燙傷1例，患兒Ⅲ度燒傷兩處(合計面積6%)經(jīng)換藥治愈，但1年后觀察燒傷局部瘢痕攣縮嚴重，報道如下。

1病例資料

患兒，男，年齡21d。足月、平產(chǎn)，出生體質(zhì)量3200g。因出生當日使用熱水袋保暖，熱水滲漏燙傷右上肢、右側(cè)腰、背、髖部與右大腿上外側(cè)，于傷后第3周轉(zhuǎn)入。入院時體檢:體溫36.5℃，心率143次/min，意識清楚，反應良好;尚有約6%Ⅲ度創(chuàng)面未愈，其中右肘后創(chuàng)面約1%，右側(cè)腰、背、髖部與右大腿上外側(cè)約5%。創(chuàng)面黑、褐色痂殼覆著，已出現(xiàn)溶痂，損傷深度達皮下(圖1A)。血、尿、大便常規(guī)及生化檢查無明顯異常。入院診斷:新生兒燙傷后殘留創(chuàng)面(6%)、Ⅲ度。入院后擬行創(chuàng)面切痂、自體皮片移植術(shù)，因家屬對手術(shù)的顧慮，未行手術(shù)治療。創(chuàng)面依次用絡合碘稀釋液(濃度0.25%～0.30%)蘸洗、0.9%氯化鈉溶液沖洗后，0.9%氯化鈉溶液紗布濕敷、包扎。逐步修剪已分離的痂殼，創(chuàng)面外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子(貝復劑)。傷后第6周，創(chuàng)面痂殼已完全脫落，創(chuàng)面縮小，右側(cè)腰、背、髖部與右大腿上外側(cè)創(chuàng)面收縮顯著，基底可見淡黃色脂肪，邊緣內(nèi)陷(圖1B)。傷后第8周，創(chuàng)面進一步縮小，右肘后創(chuàng)面基底肉芽組織無明顯增生，右側(cè)腰、背、髖部與右大腿上外側(cè)創(chuàng)面基底可見粉紅色肉芽增生(圖1C、D)。傷后第10周，創(chuàng)面完全愈合，呈粉紅色，略高出周圍皮面(圖1E)。出院予右肘后、右側(cè)腰、背、髖部與右大腿上外側(cè)硅凝膠外用結(jié)合加壓治療。創(chuàng)面愈合后12個月，右肘后可見片狀淺表瘢痕(圖2A)，右側(cè)腰、背、髖部與右大腿上外側(cè)可見條索狀瘢痕增生、攣縮，右肘部、下肢活動無明顯受限(圖2B)。

2討論

新生兒燒傷發(fā)生率低，主要由家庭意外事件或醫(yī)源性因素如溫水浴、保暖、皮膚消毒等所致［2］。經(jīng)創(chuàng)面動態(tài)觀察，該患兒Ⅲ度燒傷創(chuàng)面(1%、5%大小各一處)經(jīng)過溶痂、創(chuàng)面收縮、基底肉芽形成、創(chuàng)緣上皮向中心匍行生長等過程，傷后10周創(chuàng)面完全愈合。在成人，5%大小的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面需要植皮愈合，該患兒的創(chuàng)面能夠經(jīng)換藥愈合可能與新生兒創(chuàng)面收縮顯著這一特點有關(guān)。陳炯等［3］對22例新生兒燒傷創(chuàng)面的觀察表明，創(chuàng)面≤1%、Ⅲ度燒傷在傷后30～40d無植皮愈合，隨訪18～24個月，愈合處表面較粗糙，個別病例見淺表瘢痕，未見增生性瘢痕及攣縮現(xiàn)象。鄭軍等［4］報道1例新生兒右上臂全層皮膚缺損創(chuàng)面在出生后6周行自體全厚皮片移植術(shù)(面積小于1%)，術(shù)后1月～2年多次隨訪，色澤、質(zhì)地與周圍正常皮膚接近，外觀滿意。RimdeikaR［5］報道2例新生兒雙胞胎背部Ⅲ度燒傷一周后創(chuàng)面行切痂(切痂面積均大于1%，不超過10%)、自體斷層皮片(厚度0.1mm)移植，術(shù)后6～8周愈合處出現(xiàn)明顯收縮，色澤、質(zhì)地與周圍正常皮膚有明顯差異。也有外國學者報道新生兒Ⅲ度燒傷創(chuàng)面斷層皮片移植術(shù)后1年因瘢痕攣縮行松解手術(shù)［6］。本文報道患兒兩處Ⅲ度燒傷創(chuàng)面均經(jīng)換藥愈合，12個月后隨訪，右側(cè)腰、背、髖部與右大腿上外側(cè)可見條索狀瘢痕增生、攣縮。總結(jié)上述觀察結(jié)果表明，新生兒Ⅲ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕增生及攣縮程度與創(chuàng)面大小、移植皮片厚度等有關(guān)，創(chuàng)面≤1%或創(chuàng)面移植全厚皮片，瘢痕增生不明顯。新生兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，手術(shù)創(chuàng)傷打擊大，而創(chuàng)面≤1%、Ⅲ度燒傷無植皮愈合后外觀較滿意，為此，新生兒小面積Ⅲ度燒傷創(chuàng)面可通過換藥愈合。該患兒5%、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面經(jīng)換藥愈合，但愈合時間長達10周，遠長于Ⅲ度燒傷創(chuàng)面切痂、自體斷層皮片移植病例［1，5］，愈合后瘢痕也較為嚴重，并不優(yōu)于手術(shù)治療病例，因此，對于新生兒燒傷后Ⅲ度創(chuàng)面較大的患兒，應首選燒傷早期切痂植皮治療，盡早封閉創(chuàng)面，以免創(chuàng)面感染導致膿毒癥。恰當?shù)膭?chuàng)面處理可以有效降低燒傷后膿毒血癥的發(fā)生率，局部用藥是創(chuàng)面處理中的一個重要組成部分，然而有關(guān)新生兒燒傷創(chuàng)面用藥還未形成共識。有報道新生兒大范圍使用含乙醇或氯已定的消毒液導致皮膚化學燒傷［2，7］;磺胺嘧啶銀對體外培養(yǎng)角質(zhì)形成細胞有一定毒性效應，并可能誘發(fā)變態(tài)反應導致新生兒肝、腎損害，使用后血中銀離子濃度升高可能引起精神狀態(tài)異常［8］。絡合碘消毒液對細菌繁殖體和真菌殺菌效果較好，毒性低、無刺激性、性能穩(wěn)定，最低合格濃度為有效碘260mg/L［9］;考慮到該患兒創(chuàng)面較大，創(chuàng)面用藥時間長，因此，應用絡合碘稀釋液(濃度0.25%～0.30%)消毒創(chuàng)面，未使用磺胺嘧啶銀。

參考文獻

［3］陳炯，韓春茂．新生兒燒傷創(chuàng)面處理［J］．中華小兒外科雜志，2003，24(1):66－67．

［4］鄭軍，鄒平志，李利平．引產(chǎn)存活嬰兒右上臂皮膚軟組織壞死一例［J］．中華燒傷雜志，2013，29(1):83－84．

［9］王郭清，陳貴秋，宋江南，等．絡合碘消毒液部分性能的試驗觀察［J］．中國消毒學雜志，2005，22(2):204－206．

作者：劉莉 黃聞 李偉人 王志偉 顏小玲 韓慶玲 單位：貴州醫(yī)科大學