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《護理管理雜志》2014年第一期

1資料與方法

1．1方法

2013年4月為前期準備階段，主要包括人員選拔和角色感知;5～7月為反串實施階段，包括角色認知、角色回顧和角色評價。

1．1．1人員選拔對科內自愿報名的5名N2級護士，綜合評估業務能力(專業技能、臨床技能、臨床經驗)，由科主任、護士長及專科醫生采取不記名投票選出3名N2級護士，與N3級護士進行角色反串。

1．1．2角色感知反串前期，護士長在科內開展角色反串試行動員會，倡導團隊文化，對3名“高職低用”的N3級護士進行心理疏導;反串期間績效分配按原標準執行并獲得科室全票通過。為了讓反串護士快速進行角色定位，減少角色沖突，對3名N2級護士進行角色期待的專題培訓，培訓內容包括護理組長核心能力的構建、任職資格、崗位職責、工作流程4個方面。培訓完畢，在小組內建立新的角色關系，明確角色地位，提出角色要求，賦予角色權利。新的角色關系建立后，小組成員積極合作、互相交流信息，共同完成任務，并以小組為單位定期開展情景模擬訓練幫助3名N2級護士應對護理工作應激。

1．1．3角色認知將角色反串后的N3級護士標記為N2+，N2級護士標記為N3－。要求N3－護士提前15min到科室了解分管患者基本情況，帶領小組成員(包括N2+、N1)與夜班護士進行交接班，檢查夜間和晨間專科護理、基礎護理的落實情況;了解患者需求，開展心理護理。接班后N3－和N2+級護士與科主任、護士長、專科醫生共同查房，了解患者的病情和當天檢查治療情況，并進行整體護理評估。查房后N3－級護士向小組成員講述分管患者的各項護理要點，分析患者現存和潛在的護理問題，制訂干預策略，提出改進措施，并根據護理分級要求和工作量對小組成員進行統籌安排，N2+級護士對N3－級護士所闡述的總體思路和要點進行增補。小組工作全面展開后，N2+級護士除完成反串后的工作職責外，還必須和護士長一起對N3－級護士查房時所提出的護理重點問題，以及風險防范的護理工作督導，及時糾偏，規避護理安全隱患。

1．1．4角色回顧交班后，小組成員就當天的護理工作開展10min左右的討論。N3－級護士對當天的角色體驗在小組內進行分享，點評小組工作不足，并對次日的護理工作提出新的目標要求。N2+級護士通過提問的方式了解N3－級護士對分管患者的知曉度，主要包括患者背景情況、現存需求和風險、進一步治療方案3個方面。護士長進行全天工作點評。

1．1．5角色評價對角色反串前后該護理小組的護理質量、患者滿意度、護士工作績效進行評價。①護理質量:根據《湖北省二級醫院護理質量評價標準》由護理部每月進行科室護理質量考評;科內質量控制小組每周對N3－級護士工作進行質量考評。考評項目包括基礎護理、特一級護理、護理文書書寫、病區質量管理、重點環節控制5項，每項100分。選取反串前后3個月的考評成績進行對比。②患者滿意度:根據出院患者滿意度信息統計。③工作績效量:應用工作績效量表［4］對3名N3－級護士進行反串前后綜合能力考評，量表包括領導管理能力、健康教育能力、重癥監護能力、計劃評價能力、溝通合作能力和專業發展能力6個維度，共52個條目，采用Likert4級評分，分別計1～4分，分值越高表示成績越好。總量表內部一致性Cronbach＇sα系數為0．79。量表均分0．01～2．00分為工作績效水平較低，2．01～3．00分為績效水平中等，3．01～4．00分為績效水平較高［4］。由科室護士長、3名N2+級護士以及醫院工作績效考評小組共10名進行考評。

1．2統計學方法應用SPSS16．0統計軟件包，計數資料用例數、百分比表示，進行2檢驗;計量資料用均數、標準差表示，進行t檢驗。

2結果

2．1實施角色反串前后科室護理質量比較(見表1)

2．2實施角色反串前后患者滿意度比較(見表2)2．3實施角色反串前后3名N3－級護士工作績效比較(見表3)

3體會

3．1角色反串模式能保證護理質量和患者滿意度本研究結果顯示，角色反串后的護理質量和患者滿意度與反串前比較差異無統計學意義(P＞0．05)。可能與以下原因有關，首先在實行角色反串之前進行了反串人員的嚴格篩選和培訓，反串過程中，護士長和N2+級護士加強了過程管理，實時質量控制，及時反饋，護理質量由終末控制變成過程控制，確保各項護理工作有序運行。護理質量沒有提高，可能與N3－級護士工作年資和工作經驗相對不足有一定關系，還可能與角色反串管理實施結果的不確定性、相關實施知識和經驗的缺乏現象有關。角色反串改變了原有相對成熟能級模式，N3－級護士跨級工作也具備一定的安全與質量風險，所以在實施過程中，應加強風險管理，以降低護理缺陷，提高患者安全［5］。角色反串模式讓N3－級護士提前感受自我價值的實現，調動了工作積極性，發現問題和解決問題的主動性增強，及時為患者解決困難。每天交班后護士進行討論，對工作能力和自身價值都有提升，同時對N1級護士也有很好的帶動和促進作用，工作凝聚力加強，在保證護理質量的同時，也保證了較高的患者滿意度。

3．2角色反串模式提高了下級護士的工作績效表3結果顯示，角色反串模式下N3－級護士工作績效除健康教育能力和溝通合作能力兩個維度外，其他維度得分及總均分均提高(P＜0．01或P＜0．05)。N3－級護士自我角色期待促使其進入反串角色后特別注重相應能力的提高，認識到自身必須有能力勝任各崗位護理工作，拓展專業知識和技能，提高了專業發展和重癥監護能力;通過統籌計劃安排小組工作，每天討論分析，提高了計劃評價與領導管理能力，有助于綜合能力的提高［6］。溝通合作能力和健康教育能力沒有明顯提升，可能與反串后N3－級護士忙于適應新的能級崗位工作，重視臨床判斷和應對以及質量監督和改進，疏于與患者及家屬等相關人員溝通交流，也與工作時間短、缺乏與不同患者的溝通交流技巧有關。提示應注重增加工作中與患者溝通交流的時間，并重視經驗的積累，根據患者的情況有目的、有針對性、分階段進行健康教育。本模式作為一種嘗試，N2+級護士通過反串下級護士，體驗了下級護士的情感需求，明白如何更加合理地調配工作，也從細節上更加明確了護理質量管理要求，為促進上級護士自身建設發揮了良好作用。提示管理者根據護士不同成熟度采取不同的管理方式，讓其看到自己的職業前景，幫助其快速成熟發展［7］。護理能級管理模式中角色反串在基層醫院開展，受到人力資源不足等多方面因素限制，考慮到風險性問題，只是科室內部試運行，且無成熟的角色反串全程考評和質量控制體系的參考資料，有待對角色反串方法、手段、效果及未知風險等進一步深入研究。

作者：楊春林張靜單位：湖北省宜都市第一人民醫院神經外科