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《Chinese Journal of Integrative Medicine》2016年第11期

摘要：

中成藥在冠心病防治中的地位日益凸顯，但在臨床使用過程中存在辨病不辨證、忽視中成藥不良反應和毒性、中成藥與西藥不合理聯合應用，中成藥均衡比例失調等問題，導致中成藥療效下降或出現安全風險。本研究通過對中成藥在冠心病臨床應用中存在的問題進行分析，提出臨床合理使用中成藥的基本原則，為中成藥在冠心病臨床應用中提供指導和參考。

關鍵詞：

冠心病；中成藥；辨證論治；臨床合理用藥；均衡；安全風險

近年來，隨著中成藥制藥技術的不斷發展、人們保健意識的逐步加強，中成藥憑借其安全有效、服用方便、多靶點、多效應等優勢被廣泛應用于臨床。據資料顯示［1］，最近十年來，中成藥銷售額占我國藥品總銷售額的比例由13．7％增加到25％，增幅近一倍。中成藥在心腦血管疾病中的用藥比例遙遙領先于其他病種，可達到36％［2］。隨著老齡化社會的到來，冠心病（cor－onaryheartdisease，CHD）患病人數激增，我國治療冠心病的中成藥市場規模也逐年增長。然而在“繁榮的背后”，CHD中成藥的臨床應用中卻存在諸多問題，如只辨病不辨證、忽視中成藥不良反應及毒性、中成藥與西藥不合理聯合應用等。這些問題可造成中成藥療效下降，甚至加重病人病情。本研究較為系統地分析了CHD中成藥臨床應用中存在的問題，提出冠心病病人辨證應用中成藥的常用原則，以期進一步提高中成藥的臨床療效。

1CHD中成藥臨床應用中存在的問題

1．1違背中醫辨證論治原則

辨證論治是中醫學理論的精髓，中成藥的使用應當以辨證論治為依據，遵循“熱則寒之，寒則熱之，虛則補之，實則瀉之”的治療原則，勿犯“虛虛實實”之弊。然而臨床上大多數西醫中醫理論知識薄弱，違背辨證論治原則使用中成藥現象突出。據調查，劉慧文等［3］對某西醫醫院干部中藥房24840張處方的點評顯示，西醫使用中成藥不合理處方占26．65％。門診中成藥處方分析顯示：中醫師的中成藥處方占中成藥處方總數的29．1％，但西醫師開具的中成藥處方占中成藥處方總數的70．9％，是前者的2．44倍［4］。部分醫師往往把中藥現代藥理研究成果簡單用于臨床，例如黃芪甲苷在黃芪中含量最高，藥理作用廣泛，尤其在心血管方面作用突出。研究顯示［5］，其通過抑制心肌細胞肥大和心肌細胞纖維化來改善心肌重塑，可抑制氧自由基產生，改善心肌能量代謝。黃芪甲苷還可以改善一氧化氮（NO）介導的內皮依賴性舒張反應，有降低血壓，逆轉壓力過載引起的血管肥厚和血管內皮舒張功能失調的作用。這使得部分醫師見到冠心病合并高血壓的病人即選用含黃芪的中成藥，而忽視了八綱辨證的重要性。中藥黃芪性溫，氣薄味厚，善補氣升氣，治胸中大氣下陷，為補中氣之要藥，不適合實證、熱證明顯的CHD病人。不僅如此，病人在藥店選擇中成藥治療冠心病時也存在盲目性，心絞痛中醫病機可分為不通則通，不榮則通。如為陰寒凝滯型的心絞痛，冠心蘇和丸較合適，而治療氣陰兩虛證的生脈飲口服液則不適合選用。

1．2忽視中藥不良反應及毒性

《神農本草經》將中藥分為上、中、下三品，并指出“下品多毒，不可久服”。部分醫師認為中成藥較少出現不良反應或毒副作用，因而中成藥重疊使用，隨意加大劑量、延長治療時間，忽視安全性指標監測等現象頻發，造成了不少中成藥不良反應事件。例如，心血管中藥大多以活血化瘀為主，然而烏梢蛇、全蟲、水蛭、蜈蚣等蟲類藥的過敏發生率很高。冠心蘇合丸中的青木香，其主要成分為馬兜鈴酸。文獻報道［6］，規定劑量的冠心蘇合丸長期服用可導致慢性腎小管間質性腎病。往往起病隱襲，發現時絕大多數病人已進入慢性腎病5期。龍小華等［7］報道CHD病人連續服用地奧心血康膠囊20d導致四肢麻木，考慮與地奧心血康膠囊對受體調控的Ca2＋通道（ROC）及電壓調控的Ca2＋通道（PDC）有阻滯作用相關。王梅等［8］報道1例老年病人服通心絡膠囊后出現嚴重腹瀉，停藥后癥狀消失，繼續服藥后癥狀再次加重。雖然中成藥臨床不良反應例數不多，但應引起重視。

1．3中成藥與西藥不合理聯合應用

多年的臨床實踐證實，中西藥聯合應用可提高臨床療效。如休克升血壓時，參附注射液或生脈注射液與多巴胺、去甲腎上腺素合用，可降低血管活性藥物的用量，減少對西藥的依賴性，短時間內達到穩定血壓的目的［9］。但是中成藥和西藥聯用不合理時不但會降低療效，甚至產生毒副反應。例如，治療高血壓頭暈、頸項強痛、冠心病的愈風寧心片臨床應用多年、療效顯著。然而本品含有的黃酮類成分，與含金屬離子的西藥（如碳酸鈣、硫酸亞鐵、氫氧化鋁等）合用時可形成絡合物，影響藥物的吸收。樂脈沖顆粒中的山楂中含有有機酸，不宜與含堿性成分的西藥（如碳酸氫鈉、胃舒平、碳酸鈣、氨茶堿等）聯用，否則會發生酸堿中和反應，使中西藥的藥效減弱或喪失［10］。冠心蘇合丸含有朱砂，朱砂的主要成分為硫化汞，若與西藥碘化物、溴化物、硫酸亞鐵等同用，可生成具有毒性的溴化汞、碘化汞等，造成赤痢樣大便，導致藥源性腸炎［11］。速效救心丸為臨床上常用中成藥，但不適合心絞痛伴低血壓的病人服用，更不適合與硝酸甘油聯合使用，因為兩者都具有降壓作用，聯合使用易造成血壓進一步下降，導致腦缺血風險增加。

1．4CHD中成藥均衡比例失調

2002年《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導原則》，將冠心病分為心血瘀阻證，氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛、心腎陰虛證、陽氣虛衰證八個證型。然而《中國藥典》所載的68種冠心病中成藥功效大多以活血化瘀為主要治法，然而冠心病痰瘀交阻、寒凝心脈、心腎陰虛、心腎陽虛等證型同樣為臨床常見，但是治療這類證型的中成藥卻寥寥無幾。藥物的均衡失調給臨床醫師及病人對癥選擇中成藥帶來諸多不便。

2合理使用中成藥的基本原則

治療CHD病人使用中成藥時，按照CHD辨證分型論治是最常用的方法，此外可以從以下幾個切入點進一步辨證用藥。

2．1虛則補之，實則瀉之

古代中醫對冠心病的認識可歸于“胸痹”范疇。《金匱要略》對胸痹的病機歸納“陽微陰弦”。“陽微”即上焦陽虛，病為在心，關乎脾腎。因腎為元氣之根，脾胃為生化之源。心陽非此不能生，非此不能發。“陰弦”即標實，不外寒凝、血瘀、痰阻、氣滯等實邪積聚胸中，閉阻心脈而發病。胸痹的基本病機為本虛標實，虛實夾雜，標實當瀉，可用行氣活血化瘀，辛散溫陽，化痰逐飲之法；本虛當補，可用益氣養陰、養心益腎之法。雖然CHD病機為本虛標實，但虛實有輕重，用藥亦有區別。例如，速效救心丸、復方丹參片或滴丸、血府逐瘀膠囊、樂脈顆粒以行氣活血化瘀為主，多用于氣滯血瘀證者；腦心通膠囊、通心絡膠囊在大隊的活血化瘀藥中含有黃芪、人參成分，適合血瘀重兼氣虛證者。補虛類中成藥如舒心口服液主要成分為黃芪、黨參，少佐紅花、當歸等活血藥，補而不滯，適合氣虛重兼血瘀證者；補心氣口服液、參芍片以補氣為主，適合心氣不足證者；心元膠囊以首烏補益精血，為君藥，兼丹參活血、麥冬養陰，適合腰酸膝軟、失眠盜汗，夜間胸痛、固定不移的心腎陰虛兼血瘀證者。

2．2熱則寒之，寒則熱之

治療心腦血管疾病的常用中藥川芎和丹參。現代藥理研究兩者都具有擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，抑制血小板聚集等作用［12－13］。然而傳統中醫認為川芎，味辛性溫，氣厚味薄，浮而升，氣善走竄，善“上行頭目，下通血海，中開郁結”，為血中氣藥。對于心肌缺血伴頭痛，四肢不溫者更合適；丹參，色赤味苦而性寒，氣平而降，善調經水。對于心煩、失眠、血熱瘀滯證者更適合。中醫認為心絞痛有寒凝血瘀所致的“寒痛”與熱郁血滯的“熱痛”的區別，所以中成藥整體組方亦有寒熱偏性。例如，速效救心丸主要由川芎、冰片組成，綜合藥性適中，可適用于大多數心絞痛病人；復方丹參片中丹參量大，丹參冰片都性寒，三七雖偏溫，但在處方中的比例小，所以復方丹參片的整體藥性偏涼，“熱痛”的人服用效果較好；冠心蘇和滴丸藥性溫熱，只適合“寒痛”病人。

2．3急則治標，緩則治其本

古講湯者蕩也，丸者緩也。劑型不同，緩急有別。例如，復方丹參滴片和復方丹參滴丸都由丹參、三七、冰片組成，但劑型不同，有效成分亦不同。復方丹參滴丸的有效成分是丹參素，丹參素水溶性好，藥理性更強，既可口服吸收，也可舌下含服，因此復方丹參滴丸多作為緩解心絞痛的急救藥。復方丹參片的有效成分是丹參酮，丹參酮只能口服經消化道吸收，藥效發揮緩慢，故多作為冠心病氣滯熱郁血瘀證的穩定期心絞痛用藥。心絞痛發作期當選用芳香走竄類中成藥，如速效救心丸、冠心蘇合丸、復方丹參滴丸、麝香保心丸等。《藥品化義》認為“香能通氣，主散，能醒脾陰，能透心氣，能和合五臟”。芳香類中藥辛溫香燥，升散走竄，入心開竅，可以通達氣血，竅開而神醒，是急救的首選藥物［14］。現代研究表明［15－16］，麝香、冰片、蘇合香等芳香開竅藥有抗炎、穩定斑塊、抗缺氧、改善血管內皮功能等作用。穩定期心絞痛期則不適合繼續服用含芳香類藥物的中成藥，因久服能耗氣傷陰。此期應根據具體證型辨證施治，以行氣活血化瘀、健脾化痰，補益氣陰為主。

2．4三因制宜

首先，因人制宜。CHD以老年病人居多，老年人多器官的生理功能下降，如胃黏膜萎縮、胃酸缺乏、肝代謝下降及腎小球濾過率下降，這些因素都影響了藥物的吸收、分布和排泄。并且老年人多病共存，要根據合并疾病，盡量選擇一藥多效的藥物，一箭雙雕，減少藥物的使用數量。如冠心病伴中風者可選用腦心通膠囊、銀丹心腦通膠囊、通心絡膠囊等；伴高血壓頭暈的病人可選用愈風寧心片；伴血脂異常、動脈粥樣硬化斑塊明顯者可選用丹簍片、血脂康等；伴有心律失常者可選用穩心顆粒、參松養心膠囊等；腎功能不全病人慎用含有腎毒性的藥物，如冠心蘇合丸等。糖尿病病人應選用無糖制劑，胃潰瘍、消化不良的病人應避免長期應用含蟲類、冰片等刺激性大的藥物，如復方丹參滴片、通心絡膠囊等。復方丹參片中冰片含量偏大，對胃腸道刺激性較大，因而對許多患有胃腸疾病，尤其是屬于虛寒體質者可造成消化道不適癥狀；但是復方丹參滴丸中的冰片含量相對較少，對胃腸道的刺激小，故臨床選藥時要結合病人體質及基礎疾病靈活選藥。第二，因時制宜。中醫養生防病講求“法于四時”、“合于陰陽”。夏季，陽盛之時，腠理開泄，應減少芳香溫通類中成藥的使用，避免傷津耗氣助熱生變；暑多夾濕，病人多出現惡心、納呆等癥狀，滋膩類中成藥應減少用量或適當配伍清暑化濕類中成藥調理脾胃；冬季陰盛之時，陽氣內斂，宜補益肝腎，藏精化氣，可適當增加補益肝腎、養血藏精類中成藥的使用；冬季易中寒，內傳臟腑，益多選溫經通絡的中成藥，溫通血脈。第三，因地制宜。地理環境也會對人的生理機能造成影響。如西北方偏寒，人群體型壯實，比較適合心寶丸這些含有（附子、肉桂、鹿茸）的中成藥；而東南方偏溫濕，人群體型瘦弱，適合復方丹參滴丸等性味偏涼的中成藥。

3結語

中成藥是中醫治療心血管疾病的重要手段，其合理使用問題將直接影響中成藥的臨床療效和病人的用藥安全。臨床醫生應不斷加強中醫基礎知識學習，遵循辨證或辨證與辨病結合的基本原則，靈活應用，切忌死板套用說明書功效，同時要注意監測藥物安全指標。中成藥市場應不斷增加新藥研制，擴大冠心病中成藥功效范圍，方便臨床醫師靈活選擇。只有這樣才能充分發揮中成藥優勢，澤福廣大冠心病病人。

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作者:郭叢叢 黃力 單位:中日友好醫院