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傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式存在著諸多不足，主要表現(xiàn)在:①臨床教學(xué)隨意性大，教學(xué)目的不明確，教學(xué)方法單一，缺乏科學(xué)體系。我國高等醫(yī)學(xué)教育中承擔(dān)臨床實踐教學(xué)任務(wù)的多為臨床醫(yī)師，雖然他們有很高明的醫(yī)術(shù)，但許多醫(yī)師并未經(jīng)過教育學(xué)、考試學(xué)的培訓(xùn)，教學(xué)憑經(jīng)驗，考試靠傳統(tǒng)，教學(xué)效果往往與教學(xué)大綱目標(biāo)要求有偏差，影響到培養(yǎng)人才的質(zhì)量。由于缺乏科學(xué)的教學(xué)體系，專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力的培養(yǎng)方法還停留在傳統(tǒng)的“一對一”臨床帶教上。帶教老師，學(xué)生將主要精力放在臨床操作技巧上，對臨床醫(yī)學(xué)思維，醫(yī)患溝通等情感和精神運動領(lǐng)域的學(xué)習(xí)關(guān)注較少或根本不關(guān)注，這樣培養(yǎng)出的學(xué)生充其量是一個“熟練的匠人”，而不是社會所需要的具有一定臨床能力的專業(yè)研究型醫(yī)學(xué)人才。②臨床能力缺乏客觀評價指標(biāo)，教學(xué)效果無法準(zhǔn)確反饋。專業(yè)學(xué)位研究生與科學(xué)學(xué)位研究生最顯著的不同在于專業(yè)學(xué)位研究生以臨床能力培養(yǎng)為主要目的。檢驗其學(xué)習(xí)效果的標(biāo)準(zhǔn)是臨床能力。由于缺乏科學(xué)、客觀、量化的臨床能力評價標(biāo)準(zhǔn)及方式，臨床能力考試時往往是遇到什么處理什么，臨床能力評價結(jié)果靠的是評分者的“感覺”或“經(jīng)驗”，這樣的評價結(jié)果沒有說服力，無法進行橫向、縱向的比較。實踐教學(xué)效果的評價流于形式，實踐教學(xué)的效果往往無法準(zhǔn)確反饋教學(xué)，無法為專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)提供有價值的參考意見。面對這些挑戰(zhàn)，探索新的專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)、考核方法迫在眉睫。

1建立以標(biāo)準(zhǔn)化分級考核為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)位研究生臨床培養(yǎng)新模式

1．1目標(biāo)及依據(jù)

根據(jù)教育部《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》中所規(guī)定的醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位授予的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，碩士專業(yè)學(xué)位授予需達到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定第一階段培訓(xùn)結(jié)束時達到的臨床工作水平。同時，根據(jù)教學(xué)計劃的設(shè)置，專業(yè)學(xué)位研究生在經(jīng)過半年的基礎(chǔ)理論課學(xué)習(xí)后，進入臨床培養(yǎng)階段，此階段分為一年的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)和一年半的專科培訓(xùn)。因此，專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力培養(yǎng)分成2個層次展開，第一層次是對非本專業(yè)的科室進行的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，其學(xué)習(xí)時間及學(xué)習(xí)要求都低于第二層次即本專業(yè)的臨床學(xué)習(xí)。這就明確了專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力培養(yǎng)必須也應(yīng)該是分層次進行的。以此為依據(jù)，針對專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力考核分級實施勢在必行。同時，分級考核實現(xiàn)了“因才施教”“因才施考”，明確了教學(xué)目的，使專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)更具科學(xué)性。近年來，隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，越來越多的醫(yī)學(xué)教育工作者及臨床醫(yī)務(wù)人員認識到一個合格的醫(yī)師除具備規(guī)范的臨床操作能力，還應(yīng)具備縝密的臨床思維、良好的人文關(guān)愛及嫻熟的溝通能力。臨床能力培養(yǎng)越來越關(guān)注綜合素質(zhì)的提高［7］。專業(yè)學(xué)位研究生教育是研究生教育的重要組成部分，是在本科醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)上的研究生教育，是以培養(yǎng)臨床需要的高素質(zhì)復(fù)合型人才為培養(yǎng)目標(biāo)，專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)就是要改變長期以來醫(yī)學(xué)臨床教育中常出現(xiàn)的“高學(xué)歷低能力”現(xiàn)象。因此，全面、整體提升專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力就成為臨床能力教學(xué)改革的中心目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)化的臨床能力分級考試就是要通過設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)、全面的考核方式，考核內(nèi)容，引導(dǎo)老師、學(xué)生注重臨床綜合能力的培養(yǎng)。只有這樣，培養(yǎng)出來的學(xué)生才能稱得上是符合時代要求的合格醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

1．2標(biāo)準(zhǔn)化臨床能力水平分級考試

1．2．1科學(xué)設(shè)置多站式考核口腔臨床能力水平考試是對臨床綜合能力的全面考察，其考核內(nèi)容由三部分組成，分別是最低臨床實踐要求、經(jīng)治病例報告、臨床技能操作考試。考試形式充分考慮口腔臨床醫(yī)學(xué)特色，將多站式考核，標(biāo)準(zhǔn)化病人引入口腔臨床能力考核中。其中最低臨床實踐通過對應(yīng)試者臨床訓(xùn)練的病種、病例數(shù)提出了明確要求，學(xué)生必須按要求完成這些訓(xùn)練指標(biāo)并記錄在冊。經(jīng)治病例報告由應(yīng)試者提供規(guī)定數(shù)量、規(guī)定病種的經(jīng)治病例資料，這些資料必須包括門診初復(fù)診病歷復(fù)印件，輔助檢查資料，治療前后X線片對比以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的照片等。經(jīng)治病例報告由書面報告和現(xiàn)場答辯兩部分組成，通過提交經(jīng)治病例書面材料可以很好反饋應(yīng)試者采集和書寫病史的能力及診斷性檢查的運用和做出診斷的能力。通過對經(jīng)治病例的現(xiàn)場答辯反饋應(yīng)試者言語表達的能力和自學(xué)的能力。最后應(yīng)試者必須參加臨床技能考試，通過完成規(guī)定內(nèi)容的臨床操作項目，以考核其臨床操作的能力，這些臨床操作項目都是明確的，應(yīng)試者必須按要求自己準(zhǔn)備好合適的病例參加考試。最低臨床實踐要求、經(jīng)治病例報告、臨床技能考試是構(gòu)成的核心內(nèi)容，這三者是有機的整體，涵蓋了針對應(yīng)試者臨床能力的日常訓(xùn)練、理論水平、實際操作能力檢驗的3個層次，每項考試權(quán)重均為100分，3項考試每項考試不得低于60分，3門總分不得低于200分方可認定其通過臨床水平考試。改變了以往臨床考試的弊端，多站式的考試充分檢驗、準(zhǔn)確反饋應(yīng)試者的臨床綜合水平，尤其對于以往臨床水平考試中所忽視的醫(yī)患溝通技巧、語言表達能力、學(xué)習(xí)能力等綜合素質(zhì)提出了明確的考核要求。標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用是醫(yī)學(xué)臨床技能考試的重大突破，但是，由于口腔醫(yī)學(xué)的特點，標(biāo)準(zhǔn)化病人在口腔醫(yī)學(xué)臨床技能考試中的使用受到了很大限制，將標(biāo)準(zhǔn)化病人的精髓運用于口腔臨床技能考試中，通過設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化的考核內(nèi)容，明確的操作項目使口腔臨床技能考試的結(jié)果更加準(zhǔn)確，更具可比性。

1．2．2標(biāo)準(zhǔn)化考核及評價一個顯著特點就是標(biāo)準(zhǔn)化考試。所有考核項目均經(jīng)過論證，明確考核項目及考核內(nèi)容，評分標(biāo)準(zhǔn)細化，評價結(jié)果量化。每項考試我們根據(jù)考核內(nèi)容、形式、特點等設(shè)置了10個評分點。通過細化評分標(biāo)準(zhǔn)，以達到標(biāo)準(zhǔn)化、量化考核結(jié)果，改變了以往臨床實踐教學(xué)考核中“無章可依”的情況。考核結(jié)果更具說服力，考試成績具有可比性，改變了以往臨床能力考試無法橫向比較、縱向?qū)Ρ鹊那闆r。

1．2．3分級分科目實施考試分級分層次進行測評。在制定時，我們充分考慮我國高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育狀況，分四級設(shè)置考核層次，由低到高難度依此增加。不同的考試對象按照要求參加相應(yīng)等級的臨床水平考試。在分級時，我們借鑒國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級考試考核對象的是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科階段實習(xí)同學(xué)，其臨床實踐能力標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置略低于國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試。Ⅱ級考試面對的是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生輪轉(zhuǎn)期學(xué)習(xí)，其難易程度等同于國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床水平考試。Ⅲ級考試面對的是專業(yè)學(xué)位研究生專業(yè)培訓(xùn)結(jié)束時臨床考核，其難易程度等同于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段臨床水平考核的標(biāo)準(zhǔn)。Ⅳ級考試面對的是專業(yè)學(xué)位博士研究生，其難易程度等同于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段臨床水平考核的標(biāo)準(zhǔn)。四級考試的分級設(shè)置，充分依托當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，保證臨床能力水平考試的延續(xù)性和實用性，使其具有較強的生命力。同時，將專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機結(jié)合起來，為此項考試的推廣提供了有力保證。

2教學(xué)實踐

2．1制訂標(biāo)準(zhǔn)化水平考試大綱專業(yè)學(xué)位研究生臨床培養(yǎng)面臨的一個突出問題是“教什么?”［8］。以往的教學(xué)大綱教學(xué)目的模糊，的實施解決了這一難題。的考核內(nèi)容就是專業(yè)學(xué)位研究生或者其他應(yīng)試者要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，就是臨床指導(dǎo)教師在日常實踐教學(xué)中所教的內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)對象的不同，教學(xué)內(nèi)容不同，教學(xué)目的不同，解決了“教什么”的問題。因此考試大綱的制訂是關(guān)鍵。我們組織專家集體討論，按照“實事求是，立足臨床，服務(wù)教學(xué)，難易適當(dāng)”的十六字原則，精心編制了考試大綱。“實事求是”就是要立足當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育和社會現(xiàn)狀，超脫于實際的考試只能是水中望月。“立足臨床”就是要充分突出臨床實踐教學(xué)這個重點，明確考試的方向是臨床水平的考核，臨床需要什么我們就考什么。“服務(wù)教學(xué)”要求我們在制訂考試大綱時要考慮到面對的是廣大的一線教師和學(xué)生，要明確考試范圍、考試科目、考試內(nèi)容、考試形式，細化考評指標(biāo)，最低臨床實踐訓(xùn)練、經(jīng)治病例報告、臨床技能考試三大方面根據(jù)各自實際制定不同的考試要求和考評細則，要讓臨床帶教教師、應(yīng)試者一目了然，明白教什么、考什么、學(xué)什么。是一種達標(biāo)考試，不是拔優(yōu)考試，制定各科各級的考試時難度“適當(dāng)”為佳，一味拔高考試難度就失去了這項考試原有的目的。

2．2培訓(xùn)臨床教師臨床教學(xué)不同于理論教學(xué)。“如何教”是所有臨床指導(dǎo)教師面臨的一個難題。標(biāo)準(zhǔn)化臨床水平考試是對傳統(tǒng)臨床教育的改革。與以往的臨床教學(xué)模式最大的區(qū)別是有了明確的考試標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確的考試內(nèi)容，確定的考試方式，設(shè)計好的評分標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)校通過標(biāo)準(zhǔn)化的考試這唯一的“出口”，用其做“尺子”來衡量應(yīng)試者的臨床水平，另一方面是通過應(yīng)試者的考試結(jié)果反映帶教老師的教學(xué)水平，從而激發(fā)臨床帶教老師的教學(xué)積極性。

2．3應(yīng)試者的準(zhǔn)備參加的專業(yè)學(xué)位研究生都能看到有明確的考試內(nèi)容和考試形式的考試大綱。我們需要應(yīng)試者明白，公布考試形式和考試內(nèi)容并不是降低臨床考試要求，而是通過明確的臨床考試要求，公平、公正、公開地對應(yīng)試者的臨床能力進行評價，從而達到促進臨床學(xué)習(xí)的目的。沒有日常的嚴(yán)格訓(xùn)練和規(guī)范培訓(xùn)是無法通過的各級考試。應(yīng)試者必須按照考試大綱的要求完成日常訓(xùn)練的記錄，經(jīng)治病例的收集、整理，臨床操作的規(guī)范訓(xùn)練和學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通的技巧等，才有可能在考試中取得好成績。同時，明確的考核目標(biāo)使學(xué)習(xí)更有針對性，每個學(xué)生可以根據(jù)自身情況的不同安排學(xué)習(xí)重點，充分調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性。

2．4考官的要求臨床能力考試需要考官來打分。考核成績的有效性、準(zhǔn)確性取決于考官的評判。盡管采用一致的評分標(biāo)準(zhǔn)，能有效地避免考官主觀的差異，但仍不可避免地存在打分的主觀因素。這就要求一方面考官要公平、公正，另一方面要求就是要對充分了解。再者，考試的過程中保持良好的依從性，從始至終保持一個狀態(tài)，這樣應(yīng)試者的成績才真實、客觀。臨床帶教老師不再參與考試，避免了人情分、關(guān)系分的出現(xiàn)，一方面對應(yīng)試者的評價更加公平，另一方面公平、準(zhǔn)確地反映臨床教學(xué)的情況。考試結(jié)束后考官及時反饋考試結(jié)果，針對考試中出現(xiàn)的問題及時修正考試大綱。

3效果評價

標(biāo)準(zhǔn)化的臨床能力水平考試在專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)過程中實施以來，學(xué)生有壓力，教師有動力。但作為一項教學(xué)實踐改革，還有很多地方不完善，下一步將在以下方面做改進:考試題目設(shè)計應(yīng)更加貼近臨床;科學(xué)化地設(shè)置評分標(biāo)準(zhǔn);針對的反饋出的問題及時加強臨床教學(xué)的改進等。我們的最終目的是找到一條最佳的臨床教學(xué)路徑。

作者：閆翔蘇寒孫衛(wèi)斌單位：南京大學(xué)附屬口腔醫(yī)院科教科南京軍區(qū)南京總醫(yī)院口腔科