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1肝功能損害患者藥物治療方案的制定與調整

例3:男，72歲，肝硬化，患者入院后訴便秘，臨床藥師建議乳果糖治療。另外，肝硬化患者因門脈壓力升高引起痔靜脈曲張，用過強的通便藥，腹瀉嚴重可能導致痔靜脈破裂出血。乳果糖的適應癥為便秘，預防和治療肝性腦病，故該患者便秘應首選乳果糖。結果建議被采納。

2用藥代動力學、藥效學知識提供藥學服務

例4:男，57歲，慢性阻塞性肺疾病急性加重;上消化道出血;高血壓Ⅰ級極高危組;食管癌術后。患者因咳嗽咳痰氣急加重入院，入院后嘔吐，嘔吐物咖啡色，嘔吐物OB+;黑便，大便OB++。予以雷貝拉唑片治療5d后，仍解黑便。臨床藥師建議停用雷貝拉唑片改為泮托拉唑針40mgivgttbid治療。分析:①治療上消化道出血關鍵是迅速有效地提高胃內pH值，當胃內pH＞6時，口服給藥不能使胃內pH值保持在5以上，而靜脈大劑量用質子泵抑制劑能維持胃內較高pH，減少再出血。②泮托拉唑具有獨特的Ⅱ相代謝途徑，當Ⅰ相代謝被占據時，可通過Ⅱ相途徑代謝，藥效學更穩定。③泮托拉唑針為40mg，14.6元，屬于廉價藥。結果:泮托拉唑針治療3d，大便色變黃，大便常規正常。例5:男，70歲，支氣管哮喘。患者訴氣促、氣急，凌晨3～4點氣促明顯。臨床藥師建議班布特羅片10mgpoqn治療，并告訴患者晚上20:00左右服用。分析:班布特羅吸收后緩慢代謝成有活性的特布他林，特布他林和中間代謝物對肺有親和力?？诜嗖继亓_后，特布他林約7h可以達到最大血藥濃度。故晚上20:00服用，凌晨3～4點可達最高血藥濃度，可有效緩解患者氣促、胸悶癥狀。例6:男，80歲，冠狀動脈粥樣硬化、陣發性心房顫動、心力衰竭(心功能Ⅳ級);雙側胸腔積液?；颊咝牧λソ撸騽┑挚?。治療小組討論:托拉塞米針與呋塞米針選用哪個較適宜?藥師建議選用托拉塞米針。分析:托拉塞米與呋塞米均為髓袢利尿劑，屬高效能利尿藥。托拉塞米利尿強度大于呋塞米，具有醛固酮拮抗作用，起到雙重排鈉、相對保鉀作用，長期用不易產生利尿抵抗，不良反應與呋塞米相似，但產生失鉀程度輕，耳毒性亦相對較低。

3臨床藥師用藥劑學知識提供藥學服務

例7:醫師問藥師:為什么腎功能障礙者不宜選用注射用伏立康唑?臨床藥師答:注射用伏立康唑含有羥丙基－β－環糊精，其在腎臟排泄，中度到重度腎功能損害患者羥丙基－β－環糊精的半衰期延長，有賦形劑蓄積的風險。醫師問:那為什么用羥丙基－β－環糊精作為賦形劑?臨床藥師答:羥丙基－β－環糊精具有對熱穩定，溶血作用小、對肌肉和粘膜幾乎無刺激，且其水溶性好，溶解度高，作為主分子具有較大的空穴結構，將客分子伏立康唑包合后，使水溶性低的伏立康唑溶解度增大，溶出速率增加，生物利用度提高，是第1個可用于注射制劑的環糊精衍生物。

4臨床藥師用藥物化學知識提供藥學服務

例8:男，68歲，慢性阻塞性肺疾病急性加重，骨量減少。住院期間左氧氟沙星注射液治療后，咳嗽咳痰好轉，胸悶氣急緩解。出院帶藥給予左氧氟沙星片抗感染、碳酸鈣維生素D3補鈣治療。藥師建議患者抗感染結束后再補鈣。分析:氟喹諾酮類藥物結構中的3，4位分別為羧基和酮羰基，對活性不可缺少，又極易和金屬離子如鈣、鎂、鐵、鋅、鋁等形成螯合物，降低藥物抗菌活性，不宜聯合使用。臨床藥師深入臨床一線，回答醫師、患者、護士用藥咨詢，必要時提出合理用藥建議。肝、腎功能障礙患者等由于生理機能的變化，藥代動力學、藥效學變化有其特殊性，是臨床藥師藥學監護的重點之一。

作者：俞恩珠林曉陽單位：寧波市第一醫院藥學部