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1國外臨床藥學發展概況

PGY1為一般性培訓，主要培養藥師在藥物的使用管理和優化藥物治療方案方面的一般能力，可以作為一個通科臨床藥師在社區藥學服務工作中發揮作用；PGY2是在完成PGY1的基礎上進行的專科培訓，注重培養的深度，旨在提高臨床藥師在藥物治療決策方面的專業水平。ASHP為美國臨床藥學工作的開展制定了各項規章制度，規范了臨床藥師的工作內容，為臨床藥師完成藥學監護、保障患者用藥安全、提升服務內涵和參與多團隊合作等工作的便利奠定了基礎。經過嚴格的訓練，美國的臨床藥師隊伍趨于成熟，已成為臨床治療團隊中不可缺少的重要成員。近些年，美國臨床藥師在降低藥物錯誤率和提高靜脈輸液安全性、參與抗生素臨床應用干預和治療方案的制定等方面發揮了積極的作用。合作藥物治療管理（collaborativedrugtherapymanagement，CDTM）是近年來美國臨床藥學發展取得的一個重要成果。CDTM是指在患者自愿參與并簽署知情同意書、在醫師的授權許可下，通過資格認證的藥師與醫師簽訂書面協議，獨自承擔為患者進行藥物治療的責任。1997年，ACCP首次就臨床藥師參與CDTM工作發表立場，鼓勵臨床藥師積極參與到此項工作中來。截止到2011年，美國已經有47個州相繼通過CDTM立法。

CDTM中，臨床藥師可以對患者的藥物治療劑量、給藥頻率、給藥途徑、藥物治療方案的轉換、營養支持和治療藥物監測（therapeuticdrugmonitoring，TDM）等進行調整或提出意見。隨著臨床藥師不斷參與到CDTM工作中，已經在糖尿病、心血管疾病、腎病等慢性疾病的患者治療管理中發揮了積極作用，這些經驗值得相關工作者好好地借鑒與學習。

日本極其重視臨床藥學人才的培養，從20世紀60年代開始改革臨床藥學人才培養模式，所有臨床藥師必須進行6年（4年藥學基礎知識＋2年臨床知識）的學習，加強臨床藥師在病區的服務工作管理，隨病區主任查房，監測用藥記錄，治療干預發生時臨床藥師填寫的給藥建議單，醫師或護師填寫的采納或執行單，參與病區藥品不良反應監測的管理等。澳大利亞由于自身衛生體制的關系，藥品服務一直是獨立于臨床服務之外，社區藥劑師、醫院臨床藥劑師、行政藥劑師、學術藥劑師等分別在社區藥店、醫院藥房和醫院病房、行政部門、科研院所等處從事相應的工作［9］。英國的臨床藥學工作主要是由臨床藥師與臨床醫師一起合作制定并實行治療監測計劃，以達到相應的預期效果［10］。

2國內臨床藥學發展現狀

2．1臨床藥學發展歷程近10年來，隨著社會與經濟的快速發展，衛生事業改革的不斷深入，醫院藥學的傳統觀念和工作模式正發生著深刻的變革，醫院藥學的工作模式開始由簡單的保障藥品供應型向以患者為中心的臨床藥學和藥學服務等藥學技術服務型轉變。藥師參與臨床合理用藥的工作，與醫師一起優化臨床治療方案，成為醫院藥學未來的發展趨勢。中國臨床藥學事業起步于20世紀60年代，邁入新世紀后，臨床藥學事業的發展開始進入一個新的階段。2002年1月，中國衛生部、國家中醫藥管理局頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確指出：“藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量”。這一規定表明，國家已從政策高度對醫院藥學轉變工作予以關注。2003年國家衛生和計劃生育委員會又開始積極籌劃，大力推動中國臨床藥師制建設，2005年11月國家衛生和計劃生育委員會頒發《關于開展臨床藥師培訓試點工作》的通知，公布了《臨床藥師培訓試點工作方案》，在全國各地大力推行臨床藥師的培訓。國家衛生和計劃生育委員會在總結中國臨床藥師建設經驗的基礎上，于2007年12月了《關于開展臨床藥師制試點工作的通知》和相關附件，進一步探索臨床藥師的職業定位、職責任務、工作模式和相關管理制度，規定了臨床藥師在二、三級醫院的配備數量。經過這些年的建設和發展，中國臨床藥師工作建設取得了初步的成效。臨床藥師建設思路基本清晰，臨床藥師參與臨床合理用藥工作內容和方式基本明確，臨床藥師工作的規范化基本建立。2011年新修訂的《醫療機構藥事管理規定》中明確要求，醫療機構應當建立由醫師、臨床藥師和護師組成的臨床醫療團隊，開展臨床合理用藥工作。經過30余年的發展，臨床藥學取得了一定的成績，不少高校設立了臨床藥學專業；臨床藥師培訓和畢業后再教育計劃得以實施；臨床藥學實踐在全國二、三級醫院基本開展，臨床藥師積極參與藥物治療、藥學監護、用藥咨詢和用藥宣教工作；臨床藥學的科學研究也得到了長足的進步。

2．2臨床藥學發展中存在的一些問題中國于1989年開始在高等院校試辦臨床藥學專業學士學位教育，到2012年全國至少有34所全日制高校開設了臨床藥學專業或相關專業，占全國開設藥學專業本科高校總數的14．2％。借鑒美國PGY1和PGY2的教育模式，國家衛生和計劃生育委員會于2006年開始進行臨床藥師培訓教育（1年周期的畢業后再教育），截止到2013年底，在全國各地已批準133個國家級臨床藥師培訓基地，肩負著臨床藥師規范化培訓的任務。要達到《醫療機構藥事管理規定》中關于醫療機構臨床藥師配備的規定，中國合格的臨床藥師數量缺口巨大。如何解決合格臨床藥師的來源已成為制約臨床藥學發展的瓶頸問題。此外，由于臨床藥師自身綜合素質存在差異、考評機制尚不健全、人們對臨床藥師工作認識存在偏差、現行醫療體制和法律法規對臨床藥師工作保障機制缺失等，致使臨床藥師的工作還存在諸多亟需解決的問題。

3新形勢下臨床藥學的發展

現階段臨床藥師可以積極參與臨床查房、會診，根據診斷和藥物治療原則，提出用藥意見或建議，協同醫師制定藥物治療方案；開展藥學查房，實施藥學監護，及時向臨床醫療團隊反饋患者用藥情況，并建立相關工作記錄和重點患者藥歷；參與疑難疾病、危重患者的病例討論，以及會診和救治工作；開展個體化藥物治療監測與治療方案設計，為臨床合理用藥及時提供相關信息；提供用藥信息與咨詢服務，對患者進行用藥的教育；參與醫療機構藥事管理和合理用藥的培訓，向公眾宣傳合理用藥知識；承擔臨床藥學教學、實習帶教和臨床藥師培訓工作；結合臨床藥物治療工作實踐，開展臨床藥學研究等相關工作。為適應新形勢下醫院藥學的發展，除完成上述日常工作外，還應著重關注處方和醫囑適宜性的審核力度，以確保臨床合理用藥。《醫療機構藥事管理規定》中明確了“臨床藥師應積極參與處方和醫囑適宜性的審核”，基于醫療流程的特殊性和其他因素的影響，目前在醫療機構中尚未全面真正實現對門、急診處方，以及病區長期和臨時醫囑實行事前審核，為醫療過程帶來了一定的安全隱患。臨床藥師應該聯合醫務、信息技術部門，進一步加強處方和醫囑的事前審核。2013年上海市醫院協會在臨床藥師培訓中著重要求學員進行“處方和醫囑的審核”學習并進行了考核，在這方面做了一個有益的嘗試，應總結經驗繼續推行；臨床藥學人員應積極做好抗生素的臨床應用管理工作；做好激素類藥物、抗腫瘤藥物、血制品的處方點評與干預的評價；關注液相色譜－質譜／質譜聯用儀等高端設備在TDM中的應用、藥物基因組學等分子生物學技術在個體化預測與實施中的應用、信息化技術輔助臨床藥學工作系統的升級與應用等；大力加強醫院臨床藥學科研計劃的落實，隨著醫療改革的不斷深入、各項技術的不斷應用，臨床藥學研究在藥物臨床應用中顯得越來越重要，開展的臨床藥學研究包括藥物臨床應用研究、藥物專項點評研究、藥物經濟學研究、藥物臨床試驗研究、藥物基礎研究等相關工作。目前越來越多的醫院藥學人員承擔了包括國家自然科學基金、國家高技術研究發展計劃（863計劃）、國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）等項目的研究工作，使臨床藥學工作進入了一個相對快速的發展時期。近幾年，國家相關部委高度關注國內臨床藥學事業的發展與進步，制定下發了包括《醫療機構藥事管理規定》等在內的多個法規文件，對臨床藥學工作起到一個很好的保障作用。2010年啟動了“國家臨床重點專科（臨床藥學）”的申報與資助工作，目前全國共有15家三級醫療機構藥學部門獲得了國家衛生和計劃生育委員會提供的“國家臨床重點專科（臨床藥學）”的資金資助，積極探索新形勢下醫院臨床藥學的建設新思路，為醫院藥學的發展注入了新的活力和動力，相關的研究成果必將對中國臨床藥學事業的發展起到一個積極的推動作用。

4上海交通大學附屬第一人民醫院臨床藥學的探索與實踐

上海交通大學附屬第一人民醫院的臨床藥學工作開展于20世紀80年代，經過30余年的發展，逐漸形成了一個集臨床藥學服務、臨床藥學教學和科研為一體的綜合性臨床藥學學科，為臨床合理用藥做了一定的工作。學科現為上海交通大學醫學院藥理學博士研究生、碩士研究生培養點和博士后流動站。2007年被批準為國家衛生和計劃生育委員會臨床藥師制試點單位，2008年成為醫院重點建設學科，2010年被批準為國家衛生和計劃生育委員會臨床藥師培訓基地，2013年成為上海交通大學醫學院發展潛力學科和臨床重點專科。目前共有12名臨床藥師分別在心血管、內分泌、呼吸、腫瘤、心血管外科、骨科、神經內科、小兒科和急救創傷中心等科室開展臨床藥學服務。內容包括門診和急診處方點評、抗生素處方評價、住院醫囑評價、圍術期抗生素預防使用評價、藥物咨詢、不良反應監測、治療藥物監測、患者用藥教育、參與院內和院外會診，以及社區用藥宣教等。4年來，心血管、內分泌、呼吸專業臨床藥師培訓帶教點為全國各地醫療機構培養合格臨床藥師60余名。臨床藥師積極參與各項臨床藥學研究，近5年來學科累計承擔國家自然科學基金資助的課題5項、國家科技部十二五重大新藥創制專項1項，國家教育部博士研究生點新教師基金資助的課題1項、中國博士后科學基金資助的課題2項、上海市自然科學基金資助的課題3項、上海市科學技術委員會中藥現代化專項課題1項、上海市科學技術委員會引導項目1項、中國科學院重點實驗室開放基金資助的課題1項，以及上海市博士后科研基金、上海市教育委員會、上海市藥學會及其他多項科研基金資助的課題，累計科研經費達700余萬元。近3年在JournalofViralHepatitis、ToxicologyLetters、JournalofExperimental＆ClinicalCancerResearch、PublicLibraryofScienceONE（PLSDNE）、TherapeuticDrugMonitoring等知名的國際期刊發表被科學引文索引（SCI）收錄的論文20余篇，主編《抗菌藥物合理應用指導原則》、《新編治療藥物學》、《腎內科常用藥物的聯用與輔用》和《新編臨床藥物治療學》等6部專著。副主編全國規范化電子教材《臨床藥理學》和《體內藥物分析》等專著。

5結語

臨床藥學的發展對于確保臨床用藥的安全性、經濟性、有效性具有重要意義。國內臨床藥學的發展過程中還存在一些具體的問題和困難，一方面可以借鑒各國臨床藥學發展的先進經驗，一方面可以挖掘自身內涵建設，將臨床藥學的各項工作落到實處。大力開展臨床藥學領域的相關研究是推動臨床藥學服務水平提升和學科建設的關鍵途徑之一。

作者：劉皋林李曉宇單位：上海交通大學附屬第一人民醫院臨床藥學科