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摘要:目的:為紙塑藥袋使用提供參考。方法:圍繞紙塑藥袋擺藥模式與醫院的其他擺藥模式作對比,并探討其應用于門診藥房的優勢。結果:對于中心藥房調劑工作來說,紙塑藥袋擺藥模式較藥杯擺藥模式更清潔及節約人力成本;當醫療機構病床數較少時,紙塑藥袋擺藥模式比自動包藥機擺藥模式更劃算;第二代光電式打印紙塑藥袋較第一代更優越;紙塑藥袋調配模式在門診藥房工作中占有耗材成本以及信息承載量的優勢。結論:紙塑藥袋調配模式值得推廣應用。

關鍵詞:調劑;體會;紙塑藥袋;中心藥房;門診藥房

藥房分裝用紙塑藥袋是一種一面是紙質、另一面為透明塑料薄膜,袋口帶有自粘封口帶,可以打印患者信息、藥物信息等內容的藥品包裝物,本藥袋經消毒滅菌,是帶有滅菌標識的包裝物(消毒級)。某醫院中心藥房約于2010年引進第一代機械式打印紙塑藥袋(佛山康弘研發生產)以替代塑料藥杯擺藥模式,雖然隨后引進自動包藥機代手工擺藥模式,但紙塑藥袋擺藥模式仍作為一種補充以及備用調劑模式為我們所保留,并于2015年底,引進試用第二代光電式打印紙塑藥袋(深圳盛丹醫藥研發生產),以進一步強化我們的紙塑藥袋擺藥模式。以下筆者將圍繞紙塑藥袋擺藥模式與本院的其它擺藥模式作對比,并探討其應用于門診藥房的可行性,望能對各位同行有所啟示。

1紙塑藥袋擺藥模式與其他擺藥模式對比

1.1紙塑藥袋擺藥模式與藥杯擺藥模式對比

塑料藥杯擺藥模式是目前住院藥房最常用的調劑模式,其優點是不需依靠其他硬件設備,而且藥杯經清洗消毒后可以循環使用,缺點是無法在藥盒標示太多信息,不能滿足現時的藥學服務需求;使用期間,藥杯及杯蓋會出現損耗,需要不定期補充。塑料藥杯擺藥模式最大的缺點就是藥杯的污染[1、2]以及清洗消毒問題。我們缺乏明確的指導原則去清洗消毒這些藥杯,也缺乏標準去檢驗這些藥杯是否得到充分的清洗消毒。在我們的工作中曾遭遇在藥杯中發現痰液、煙頭、帶血的棉花等污染物,對于這些藥杯,我們只能舍棄。另一方面,藥杯的清洗消毒也耗費大量的人力成本。按現時某醫院1500張病床,每張病床每天使用3個藥杯,每個藥杯的清洗耗時20s[3、4]計算,清洗這些藥杯每天需要消耗25個工時,如果按每人每天工作8h,每人每月22個工作日計算,藥房需要安排約4個人去完成這些藥杯的日常清潔消毒。用人單位人力成本應付薪酬與實付薪酬往往成一定的倍數,那是由于“三金一險”及個人所得稅等支出導致的,在中山,這個倍數約為1.4倍,我們如果根據中山市2016年人力資源市場工資指導價位[5],“藥師”項的“高位數月薪6948(元),中位數月薪4212(元),低位數月薪3376(元)”推算出中山市藥師應付工資,即中山市用人單位于藥師的平均人力成本支出:高位數月支出9727元,中位數月支出5897元,低位數月支出4726元。那么我們可以計算出,醫院在清洗消毒藥杯的每月人力成本支出約2.01~4.14萬元,清洗單個藥杯的每天人力成本支出為0.15~0.31元。相對地,紙塑藥袋要比塑料藥杯潔凈衛生,而光電式紙塑藥袋在包含打印成本的情況下,每個藥袋的成本支出在0.12~0.14元,而且根據相關文件[6],醫院可以回收大部分支出。

1.2紙塑藥袋擺藥模式與自動包藥機擺藥模式對比

自動包藥機擺藥準確、省時,是任何一種手工擺藥工作模式無法比擬的,但自動包藥機擺藥也存在著無法規避的嚴重缺點,就是設備及耗材價格高昂,無法包裝針劑、顆粒劑、口服液、異形劑型,特別兒科使用的藥品仍需要采用人工方式分裝。進口的自動包藥機參考價格在150~180萬元之間,使用壽命約為10年,即每年15~18萬的折舊。機器一般使用進口耗材,我們每天的包藥量在4000~4500包之間,每月的耗材支出約為3萬元,合計機器的折舊費用,每月支出在4.25~4.5萬元,根據上述數據[7],相當于4至9名藥師的應付薪酬支出。減省人手往往是引入自動包藥機調劑模式的主要目的之一,而筆者發現,自動包藥機調劑模式不一定能顯著減省操作人手[7],而采用紙塑藥袋調劑模式則是最低人手配置。當新的調劑模式人手配置數量與原手工調劑模式的差異不大時,便無法顯著減省相應的人力資源。故個人認為自動包藥機并不太適合病床數太少或者藥房工作人數較少的醫療機構。另外,在整個調劑工序中,自動包藥機可以比喻為串聯電路中的一個環節,當自動包藥機這個環節出現故障,整個調劑流程將可能完全癱瘓,需要轉入手工調配模式。而手工擺藥模式有點像并聯電路,不會由于某位藥師因故停頓而導致整個調劑工作停止,故我們設定紙塑藥袋擺藥模式作自動包藥機故障時的應對預案。當然,也可以考慮購置兩臺以上的自動包藥機以規避相關風險,但同時意味醫療機構每月承擔倍數的設備折舊支出。由于兒科用藥往往需要對口服藥片進行分割,不適用于自動包藥機,故我們對于兒科病區一直采用紙塑藥袋擺藥。由于自動包藥機不可能24h工作,在機器停機后,我們也同樣采用紙塑藥袋擺藥。

1.3第一代機械式打印紙塑藥袋與第二代光電式打印紙塑藥袋對比

第一代機械式紙塑藥袋所使用的打印機是針式打印機,存在易卡紙、速度慢、易錯位、噪音大、打穿藥袋等不可克服的缺點,而第一代產品的升級版所使用的打印機比較笨重,為長、寬、高俱為1米多的“鐵盒”,每分鐘可以打印20個藥袋,噪音有點大,而第二代光電式紙塑藥袋打印機比一般的打印機還要小些,每分鐘可以打印超過120個藥袋,噪音較小,主要不存在卡紙、打穿藥袋等缺點,特別是獲專利的透明膜紙塑袋打印機技術,非常方便藥劑人員和護理人員的核對。第二代光電式打印紙塑藥袋集中了光電識別技術、熱轉移技術、透明膜打印技術,產品技術含量高,也獲得了國家專利,所使用的打印機體積要比第一代機器小得多,沒有一代機器的擺放限制,可以比較靈活地設定調劑線路;也比一代機器便宜得多,故我們藥房也同時購買了備用機。

2紙塑藥袋調配模式對于門診藥房的優勢探討

本院設有四個門診部,針對不同的患者群體及業務需求,采用的調劑模式也有所不同[8],其不同主要體現于處方形式、調劑依據以及藥物標簽這三個方面。處方分為手寫處方、打印處方與電子處方三種;調劑依據分為手寫處方、藥物清單以及打印標簽三種;藥物標簽則分為手寫標簽與打印標簽兩種。本院各門診藥房的工作流程由上述元素經過不同組合而成,我們曾以第一急診藥房(打印處方+手寫標簽+藥品清單)為參照,通過比照本院三個門診藥房:湖濱門診藥房(手寫處方+手寫標簽+藥品清單)、第一門診藥房(打印處方+打印標簽)、第二門診藥房(電子處方+打印標簽)的調劑模式,對比不同工作流程中一線藥房調劑工作耗材費用支出[8]。由于業務量的變化,我們在考慮對某些或者全部門診藥房的硬件進行改變,第二代光電式紙塑藥袋就是其中的考慮引入門診調劑工作的一項選擇。上述的調劑工作模式中,拆零藥品調配都需要使用紙藥袋,一般紙藥袋的成本在每個0.05~0.07元之間,拆零藥品的品種越多,使用的紙藥袋數量也就越多。上述對比中沒有將紙藥袋等耗材支出計算在內。紙塑藥袋調劑模式中使用的藥袋可以根據政府文件進行收費,此為重要的成本優勢:按上述數據每張門診處方0.11~0.15元,月門診30萬人次計算,涉及的耗材支出將達3.3~4.5萬元之間,也相當于4~9名藥師的應付薪酬支出,如果再按平均每張處方使用3個一般紙藥袋,每個紙藥袋成本0.07元計算,那么另外需要6.3萬元的支出。而另一方面,紙塑藥袋調劑模式中耗材為碳帶,每個紙塑藥袋的成本約為0.12元,而政府文件核準收費價格為每個藥袋0.132元,可以大部分甚至全部抵償碳帶的支出。我們還發現一個小技巧:如果藥袋的打印信息量普遍不超過半個藥袋時,將使用過的碳帶反向安裝是可以重復再使用一次的,相當于降低一半的耗材支出。另外,我們現時使用的標簽紙信息打印面積大約為7cm×4.5cm=31.5cm2,一般只能打印患者姓名、年齡、性別、門診號、藥品名稱、劑型規格、數量、使用方法等必須信息,而紙塑藥袋信息打印面積可以達到11.8cm×8.9cm=105.2cm2,是標簽紙的3.33倍,我們可以為一些首次使用藥品的患者針對性地提供用藥方法和注意事項,還可以打印患者和藥品條形碼/二維碼,為藥房調劑進一步信息化打下基礎。準確、省時的自動調配設備也是其中的值得考慮的選擇,但價格高昂、體積龐大、耗材成本高、耗能,使用年限等問題不得不令人再三觀望,尤其是設備一般需要大動干戈地進行場地改裝,這一步驟基本上是不可逆的,而且綜上所述不太適用于小規模的藥房或者急診藥房,對于這類藥房,僅每年的設備折舊費用就顯得不太劃算。而第二代光電式紙塑藥袋打印機的體積相當于普通激光打印機的大小,價格與耗能也與普通激光打印機相差不多,投入小,各種規模的藥房也適合使用,即使再引進更高級的調配模式后還可以作為一種補充或者后備調劑模式存在。

3結語

對中心藥房調劑工作來說,紙塑藥袋擺藥模式較藥杯擺藥模式更清潔及節約人力成本;當醫療機構病床數較少時,紙塑藥袋擺藥模式比自動包藥機擺藥模式更劃算;第二代光電式打印紙塑藥袋比第一代更優越。眾所周知,在醫療模式轉型的過程中,我國的藥學服務模式也逐步從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉變[10],這種改變并非扔下藥品供應,純粹地圍繞患者服務,而是在充分地滿足藥品供應服務的前提下,再“以患者為中心”,那么我們必須先解決好“準確率高、候藥時間短”這一患者的基本要求。對此,我們必須為我們的調劑工作選擇合適的調劑模式,這些調劑模式不一定很先進或者很昂貴,重要的是適合以及可持續使用,尤其要注意的是醫院藥學調劑流程中存在“響應時間”[7,11],而一般調劑模式的引進主要縮短調劑工序的操作時間,而對存在于調劑流程中工序間的響應時間影響較小,故當響應時間在整體候藥時間占較大比例時,技術手段對候藥時間問題的效果就不明顯。如何使調劑模式更準確、更省時、更節省人手,以最小的資源將調劑模式的效益最大化,一方面關乎著避免自動發藥機高昂的設備購置費用、耗材支出在醫保不報銷的情況下增加醫院負擔;另一方面還意味著將藥房工作人員從繁瑣的調劑工作中解放出來,為開拓發展深層次的藥學服務創造更堅實的基礎,從根本上改變藥房藥劑人員的工作模式。

作者：劉敏豪1；劉銳鋒2；梅全喜1；王添生3 單位：1.廣州中醫藥大學附屬中山中醫院，2.中山市人民醫院，3.深圳盛丹醫藥研究所