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《嶺南現代臨床外科雜志》2015年第三期

1資料與方法

1．1文獻入選標準文獻入選標準為：（1）患者因IBD行手術治療；（2）對比炎癥性腸病患者術前應用糖皮質激素與否或不同劑量對術后并發癥的影響；（3）文獻至少報道總體并發癥或感染性并發癥之一。文獻排除標準為：（1）非對照性文獻；（2）文獻無法從原文或作者處獲取可用數據。由兩個獨立評價員獨立篩選檢索到的文獻．決定是否納入。如意見不統一，由雙方討論決定。

1．2文獻質量評價和發表偏倚評價納入文獻的質量評價由兩位評價員按NeWcastle－OttawaScale（NOS）評分表評價［5］。納入文獻的發表偏倚通過漏斗圖具體描述。

1．3統計學方法分類變量采用比值比（oddsratio，OR），OR值的合并方法采用Mantel－Haenszel法。對于連續性變量采用加權均數差（weightedmeandifference，WMD）。異質性檢驗采用I－square檢驗評估，經過異質性檢驗后如I2＜50％或P＞0．05則采用固定效應模型，否則采用隨機效應模型。如果文獻中對于連續性變量的描述采用中位數和極差．則將其轉換為均數和標準差。所有的統計學分析在ReviewManager（version5．1）下完成。

2結果

2．1納入文獻共有28項研究被納入分析，其中對比炎癥性腸病患者術前應用糖皮質激素與否對術后并發癥的影響的研究共24項，對比炎癥性腸病患者術前應用不同劑量糖皮質激素對術后并發癥的影響的研究共8項。具體檢索和選擇過程見圖1。納入文獻均為回顧性研究，樣本量介于31～671之間。納入文獻的一般特征及Newcastle－OttawaScale評分見表1及表2。

2．2結果比較

2．2．1總體并發癥共16項研究報道了IBD患者的術后總體并發癥，異質性檢驗顯示在總體并發癥方面各研究間無統計學差異（I2＝0，P＝0．91）；合并后顯示，術前應用糖皮質激素后總體并發癥發生率為23．9％，顯著高于術前未應用糖皮質激素的20．0％（OR＝1．42，95％CI：1．61－1．75，P＝0．0007）見圖2。共有4項研究單獨報道了潰瘍性結腸炎（ulcerativecolitis，UC）患者的術后總體并發癥［6，9，13，17］，術前應用糖皮質激素后總體并發癥發生率為46．6％，顯著高于術前未應用糖皮質激素的28．2％（OR＝1．87，95％CI：1．15－3．03，P＝0．01，I2＝0，P＝0．51）見圖3。共有7項研究單獨報道了克羅恩病（Crohn＇sDisease，CD）患者的術后總體并發癥，術前應用糖皮質激素后總體并發癥發生率為17．0％，顯著高于術前未應用糖皮質激素的16．0％（OR＝1．40，95％CI：1．05－1．99。

2．2．2感染性并發癥共13項研究報道了IBD患者的術后感染性并發癥。異質性檢驗顯示在感染性并發癥方面各研究間的差異有統計學意義（I2＝52％，P＝0．02），故采用隨機效應模型進行效應合并。合并后顯示，術前應用糖皮質激素后感染性并發癥發生率為15．8％，顯著高于術前未應用糖皮質激素的6．5％（OR＝2．28，95％CI：1．49－3．49，P＝0．0002）見圖5。共有6項研究單獨報道了CD患者的術后總體并發癥，術前應用糖皮質激素后感染性并發癥發生率為17．0％，顯著高于術前未應用糖皮質激素的10．6％250（OR＝2．01，95％CI：1．23－3．29，P＝0．005，I2＝47％，P＝0．09）見圖6。單獨報道UC患者的研究由于納入文獻不足，未予進行效應合并。

2．2．3術前應用不同劑量糖皮質激素對總體并發癥的影響共5項研究報道了IBD患者應用不同劑量（＞20mg／d和＜20mg／d）糖皮質激素對術后總體并發癥的影響［11，15－17，31］，異質性檢驗顯示在總體并發癥方面各研究間無統計學差異（I2＝39％，P＝0．16）；合并后顯示，術前應用高劑量（＞20mg／d）糖皮質激素后總體并發癥發生率為27．4％，顯著高于術前應用低劑量（＜20mg／d）糖皮質激素的17．1％（OR＝1．45，95％CI：1．04－2．02，P＝0．03）見圖7。

2．2．4術前應用不同劑量糖皮質激素對感染性并發癥的影響共6項研究報道了IBD患者應用不同劑量（＞20mg／d和＜20mg／d）糖皮質激素對術后感染性并發癥的影響，異質性檢驗顯示在感染性并發癥方面各研究間的差異有統計學意義（I2＝52％，P＝0．02），故采用隨機效應模型進行效應合并。合并后顯示，術前應用高劑量（＞20mg／d）糖皮質激素后感染性并發癥發生率為16．9％，顯著高于術前應用低劑量（＜20mg／d）糖皮質激素的10．6％（OR＝2．04，95％CI：1．05－3．95，P＝0．04）見圖8。

2．2．5發表偏倚本研究以總體并發癥和感染性并發癥為指標進行發表偏倚分析，可見漏斗圖基本對稱，提示不存在明顯發表偏倚。見圖9和圖10。

3討論

炎癥性腸病是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，目前該病已經成為消化系統常見疾病和慢性腹瀉的主要病因。患者多為青壯年，給患者、家庭及社會帶來了沉重的負擔。雖然目前治療IBD有豐富的藥物選擇，包括水楊酸類制劑、激素類藥物、免疫抑制劑及生物制劑等，但由于IBD的遷延性、難治性及易復發等特點，目前仍有大量患者最終無法避免手術治療。基于流行病學的研究提示，有70％的CD患者和32％的UC患者最終至少需要經歷一次手術治療。

糖皮質激素目前仍是治療IBD重要藥物之一，但現有研究提示術前應用糖皮質激素會增加術后并發癥的發病風險，有研究表明將近三分之一的IBD患者在糖皮質激素治療的第一年內需要手術治療。本研究結果提示，術前應用糖皮質激素會增加IBD患者術后總體并發癥和感染性并發癥的發病風險，在CD和UC的單獨研究中均得到了類似的結論，這與前人的研究結果相一致。雖然目前已有大量的研究關注糖皮質激素對IBD患者術后并發癥的影響，最新的指南也強調了糖皮質激素對術后并發癥的不利影響并建議IBD患者術后逐漸降低糖皮質激素的用量，但術前糖皮質激素的使用劑量應該降低到什么程度目前仍未有明確的結論，亟待確定一個明確的使用劑量規范。Mahadevan等的研究提示糖皮質激素用量超過40mg／d會顯著增高短期并發癥的發病風險。而Rizzo等的研究則將該劑量進一步縮小到20mg／d，該研究結果提示糖皮質激素用量超過20mg／d就已經會明顯增高術后短期感染性并發癥的發病風險。2008年的一項關于糖皮質激素對IBD患者術后并發癥的影響的meta分析也將糖皮質激素的使用劑量（＞20mg／d和＜20mg／d）納入了分析，但并沒有得到明確的結論。本研究納入了8項針對不同劑量糖皮質激素對IBD患者術后并發癥影響的研究，其中有5篇報道了總體并發癥，有6篇報道了感染性并發癥，根據納入的研究將超過20mg／d定為高劑量，結果提示不論是總體并發癥還是感染性并發癥，術前糖皮質激素用量超過20mg／d均會明顯提高術后并發癥的發病風險。

當然本研究也存在著一些不足：首先，所有入選的文獻均為回顧性研究，缺乏臨床隨機對照研究支持，無法準確評價混雜變量的影響。此外，由于IBD患者臨床表現復雜，嚴重程度不一，在糖皮質激素的使用上并不能完全隨機，最新的指南也建議糖皮質激素僅用于IBD急性發作、重癥或免疫調節劑和生物制劑無效的患者，這也提示術前應用糖皮質激素治療的患者，其病情可能更嚴重，出現術后不良事件的風險更高。同時，由于臨床常采用聯合藥物治療IBD，其他藥物特別是臨床常用藥物英夫利昔單抗對研究結果的干擾也難以避免。目前對于英夫利昔單抗對IBD患者術后并發癥的影響仍未有明確的結論。最后，薈萃分析仍然是一種觀察性研究方法，偏倚可能發生在研究的任何一個步驟。總之，我們的研究表明術前接受糖皮質激素治療會增加IBD患者術后總體并發癥和感染性并發癥的發病風險。相對于低劑量應用糖皮質激素，糖皮質激素用量超過20mg／d會明顯增加術后總體并發癥和感染性并發癥的發病風險，并可能可作為術前應用糖皮質激素治療IBD的一個參考范圍。

作者：黃娟妮 柯傳烽 梁麗英 葉慧玲 陳廣原 單位：廣州醫科大學附屬第一醫院