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1辨證分型

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的不同，很多醫(yī)家提出了胰腺癌辨證分型及論治的方法。陸菊星在臨床治療胰腺癌時，基于該病所表現(xiàn)出的腹部包塊、疼痛、神疲乏力、低熱不退等癥狀，將該病分為邪毒內(nèi)攻、氣滯血瘀、脾虛濕阻、陰虛內(nèi)熱四型。王濤根據(jù)黃疸、上腹脹痛、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)將胰腺癌分為氣血瘀滯、肝脾濕熱、氣血虧虛三型。周維順將胰腺癌分為氣滯血瘀、肝郁蘊熱、氣血兩虛三型。楊炳奎將胰腺癌辨為濕熱邪毒、瘀積氣滯、脾虛濕熱、正虛邪實四型?！吨嗅t(yī)胰腺癌診療指南（草案）》將該病分為肝膽濕熱、瘀血內(nèi)阻、寒濕困脾、正虛邪戀四大證型。由田德祿所編著的《中醫(yī)內(nèi)科學》則將該病分為濕濁阻遏、氣血瘀滯、肝膽濕熱與氣血虧虛四型。而根據(jù)中醫(yī)證侯要素診斷標準來看，該病可根據(jù)主要臨床表現(xiàn)分為氣滯、血瘀、濕熱、濕阻、癌毒、氣虛、陽虛、血虛、陰虛九大證侯要素。現(xiàn)今胰腺癌證型分類比較雜亂，缺少明確而又統(tǒng)一的辨證思路及體系,可能由于胰腺癌本身病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多變且易生變證，當證侯出現(xiàn)變化時難以把握；也可能由于醫(yī)家在辨證時過度依賴臨床癥狀，而對胰腺癌病機及其變化規(guī)律缺少根本性認識，單純地以癥測證，從而偏離了辨證的原始初衷，導致在治療過程中僅單純地改善了臨床癥狀，而對疾病證侯本身并沒有起到根本性治療。盡管各醫(yī)家在辨證時方案尚不統(tǒng)一，但大多數(shù)醫(yī)家在辨證過程中普遍發(fā)現(xiàn)了濕熱、瘀血、氣滯、脾胃虛損以及氣血虧虛具有共性的證侯要素，可能揭示了胰腺癌的致病特點。

2臨床治療

2.1經(jīng)驗性臨床醫(yī)學在胰腺癌中的治療現(xiàn)狀陸菊星基于該病在臨床上出現(xiàn)的黃疸、疼痛、乏力、發(fā)熱等癥狀，依據(jù)邪毒內(nèi)攻、氣滯血瘀、脾虛濕阻、陰虛內(nèi)熱四大證侯分別以黃連解毒湯合茵陳蒿湯、血府逐瘀湯、香砂六君子湯、一貫煎合清涼甘露飲加減化裁，并根據(jù)患者的黃疸、疼痛、發(fā)熱等癥狀的輕重程度對方藥靈活加減化裁進行治療。王濤臨證時根據(jù)患者的黃疸、腹脹、腹中痞塊疼痛不移以及消瘦、乏力等癥狀分別以茵陳平胃散合柴胡疏肝散、膈下逐瘀湯、香砂六君子丸合四物湯等加減化裁進行辨證論治。周維順在治療上主張早期以手術(shù)為主并配合化療和中醫(yī)藥治療；中期先化療，再手術(shù)，最后配合放化療結(jié)合中醫(yī)藥治療和免疫治療；晚期則以中醫(yī)藥、免疫治療和對癥處理為主，不主張手術(shù)治療。依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，視患者的脹、痛、黃疸、消瘦乏力等癥狀靈活運用理氣活血、疏肝清熱、補益氣血之法進行治療。《中醫(yī)胰腺癌診療指南（草案）》以茵陳蒿湯合黃連解毒湯、膈下逐瘀湯、茵陳術(shù)附湯和圣愈湯對照肝膽濕熱、瘀血內(nèi)阻、寒濕困脾、正虛邪戀四大證型各自加減化裁，對證治療［8］。田德祿所編著的《中醫(yī)內(nèi)科學》以茵陳五苓散、膈下逐淤湯、化肝煎合茵陳蒿湯、十全大補湯合化積丸分別對濕濁阻遏、氣血瘀滯、肝膽濕熱與氣血虧虛四大證侯對證治療。二者雖提供了臨床證侯分型及對證治療方劑，但以其理法方藥作為臨床辨治方案時卻沒有明確的臨床證據(jù)說明其治療的可靠性，僅僅是通過臨床癥狀進行經(jīng)驗性方藥堆砌而已。綜上所述，很多醫(yī)家有關(guān)胰腺癌的研究報告大多屬于經(jīng)驗性歸納總結(jié)。

2.2中醫(yī)循證醫(yī)學在胰腺癌中的研究現(xiàn)狀楊炳奎等在治療68例中晚期胰腺癌患者時發(fā)現(xiàn)，濕熱毒邪型的治療有效率為60.87%，瘀積氣滯型的治療有效率為55.56%，脾虛濕熱型的治療有效率為46.46%，正虛邪實型的治療有效率為40.00%。68例中晚期胰腺癌患者1年生存率為73.53%，3年生存率為19.12%，5年生存率為4.41%。孫玉冰等發(fā)現(xiàn)胰腺癌肝郁脾虛者多見，故用和解法予小柴胡湯合逍遙散內(nèi)服治療，并配合乳香、白花蛇舌草、生蒲黃等外敷。經(jīng)治療病情完全緩解者占4.55%，部分緩解者占54.55%，1年生存率為86.36%，3年生存率為22.73%。臨床前后對照結(jié)果顯示：疼痛者由21例降至2例，疲乏者由22例降至6例，體重下降者由22例降至5例，腹瀉者由14例降至1例，癥狀明顯改善（P<0.01）。該研究遵循了中醫(yī)辨證論治原則進行治療，但其研究過程缺少隨機對照，不能很好說明該治療方法較其他治療方法的優(yōu)越性。沈曄華等根據(jù)胰腺癌穢濁與氣血搏結(jié)中阻的本質(zhì)特點提出了“清腸胃，活氣血，攻堅散結(jié)，化積止痛”的主導治療思想，應(yīng)用清胰化積湯為基礎(chǔ)方結(jié)合臨床具體癥狀進行加減治療胰腺癌，該項研究采用回顧性隊列研究進行臨床評價，結(jié)果顯示：治療組64例患者半年生存率為60.9%，1年生存率為25%，3年生存率為14.1%，5年生存率為8.4%，中位生存期為7.6個月，最長帶瘤生存者存活66.4個月；中醫(yī)治療組64例中，患者被分為熱毒、濕熱和濕阻三型，在清胰化積主方基礎(chǔ)上，對不同分型患者分別配合清熱解毒、清熱化濕、理氣利濕各有偏重的方藥，但各組間生存時間并無統(tǒng)計學差異，提示胰腺癌不同證型之間可能不存在因證侯不同導致的生存情況差異。西醫(yī)對照組70例患者中，半年生存率僅為35.7%，1年生存率為10%，3年生存率為2.9%，無5年存活者，中位生存期僅4.2個月。中西兩組對比生存率有統(tǒng)計學差異（P<0.001）。

2.3中醫(yī)外治法在胰腺癌中的應(yīng)用胰腺癌的中醫(yī)治療不僅結(jié)合中醫(yī)理論辨證論治，還根據(jù)實際情況在治療上進行多樣化靈活處理。在臨證治療時，針對胰腺癌患者出現(xiàn)的惡性梗阻、惡性消耗及劇烈疼痛等問題，不能一味單純考慮常規(guī)的中醫(yī)內(nèi)服法，還應(yīng)針對患者臨床實際情況結(jié)合其他方法進行治療。尤建良等認為，胰腺癌的治療采用內(nèi)服加外敷方法才能相得益彰，并主張外敷劑應(yīng)多用芳香走竄、氣味濃烈的藥物或穿透力強的礦物藥配合，外敷劑可透過皮膚直達經(jīng)絡(luò)，傳入臟腑，達到疏通氣血、緩解癥狀的目的。如此，一方面可以解決中晚期患者因重度惡性梗阻無法服藥的問題，另一方面可以協(xié)助內(nèi)服藥緩解癥狀、控制疾病的發(fā)展。但該研究僅從理論層面分析了外敷治療的機制，并沒有通過實際臨床數(shù)據(jù)體現(xiàn)該法在治療時所起到的作用，還需進一步對該法進行實證。曹海濤等運用現(xiàn)代生物工程技術(shù)從中藥中萃取出誘導癌細胞分化與凋亡的多種成分，結(jié)合中醫(yī)辨證理論，采用內(nèi)服湯劑加外敷貼劑的方法，以“零毒化療”的理念治療近400例胰腺癌患者，取得較好的臨床療效。徐巍認為，胰腺癌自身癥狀加上放化療引發(fā)的胃腸道反應(yīng)會導致患者營養(yǎng)障礙，致使患者免疫力下降，感染性并發(fā)癥增多，出現(xiàn)多臟器功能損害或衰竭，治療敏感性下降，此時口服中藥的作用也會受限。如結(jié)合“氣血聞香則行”理論，在臍部外用芳香走竄類藥物，不僅可促進胃腸功能的恢復(fù)，提高治療效果，還在一定程度上克服了胰腺癌患者因腸道及胰膽管系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)的口服藥難題。有些學者認為，胰腺癌病屬伏梁，因于穢濁之邪與中焦氣血搏結(jié)日久發(fā)為積聚，并伴胃腸間惡膿敗血，影響中焦氣機的轉(zhuǎn)樞及精微的輸布，以致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，危重難治。治療時應(yīng)立足于“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”理論，采用中藥灌腸法瀉下中焦穢濁邪氣與胃腸間惡膿敗血。但此法僅停留在理論層面的探討，其療效究竟如何需要周密的臨床試驗進行驗證。

2.4中西醫(yī)結(jié)合在胰腺癌治療方面的探索中西醫(yī)結(jié)合在胰腺癌的治療中占有重要的地位。中西醫(yī)結(jié)合治療不僅能降低術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后轉(zhuǎn)移的風險，還能有效降低放化療的毒副反應(yīng)，增強療效，改善患者預(yù)后，延長生存期。王炳勝等將58例中晚期胰腺癌患者隨機分成兩組，A組28例單純行放療與介入化療，B組30例患者在A組治療方案基礎(chǔ)上加用益氣活血中藥；結(jié)果B組患者癥狀改善優(yōu)于A組，胃腸道副反應(yīng)明顯低于A組，1年、2年生存率B組為A組的2倍。該研究在一定程度上體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療胰腺癌時較單純西醫(yī)治療所具有的優(yōu)勢。肖繼賢等根據(jù)胰腺癌患者的發(fā)熱、舌紅及腹脹、腹痛癥狀，將其分為濕熱毒盛及氣滯血瘀兩大證型，并分別應(yīng)用公英莪術(shù)湯、山甲龍葵湯口服，配合FB方案或FAM方案化療加生物免疫方法（鯊魚軟骨膠囊）及對癥處理治療胰腺癌32例，CR5例，PR10例，MR9例，SD3例，PD5例，總有效率46.8%；生存期<6個月者5例，6~12個月者10例，1年者12例，2年者3例，3年者1例，>5年者1例。李增燦等對35例胰腺癌患者在超聲引導下局部注射純乙醇順鉑溶液，并給予患者中成藥“胰寶康泰膠囊”輔助治療，結(jié)果半年、1年、2年生存率分別為85.2%、68.6%、51.4%，中位生存期10.3個月，優(yōu)于單純手術(shù)治療術(shù)后1年、2年生存率的41.3%、16.3%。此研究未設(shè)對照組，雖然療效優(yōu)于既往研究，但因?qū)嶒炘O(shè)計缺陷，不能有效驗證該治療方案的優(yōu)越性。劉魯明等將56例晚期胰腺癌患者分成單純化療組（25例）和中西醫(yī)結(jié)合組（31例），在中西醫(yī)結(jié)合組中，將胰腺癌分為脾虛氣滯、氣滯濕阻、濕熱蘊結(jié)以及陰虛四種證型。通過回顧性觀察發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合組1年、2年、3年、5年生存率分別為55.37%、34.61%、25.96%、25.96%，中位生存期16.3個月；化療組1年、2年、3年生存率分別為21.95%、7.31%、0，中位生存期僅7.5個月。兩組對比差異明顯。該研究從證侯分析上、治療方法上、統(tǒng)計分析上都做了詳細的敘述，但遺憾的是該研究沒有隨機分組，沒有設(shè)單純中醫(yī)治療對照，而且該研究為回顧性研究，不如隨機對照的前瞻性研究更具說服力。從目前臨床實際情況來，中醫(yī)在胰腺癌的治療方面確實具有一定優(yōu)勢，但由于大多數(shù)臨床研究缺乏嚴謹?shù)呐R床設(shè)計，不能得出充分的臨床證據(jù)，使中醫(yī)的治療優(yōu)勢不能得到很好的論證。

3實驗研究

與臨床研究相比，中醫(yī)在胰腺癌實驗研究方面所做的工作顯得更加單薄，急需改進。有學者發(fā)現(xiàn)，大黃素對胰腺癌有一定的治療作用，可通過誘導依賴p53細胞途徑、促進ROS產(chǎn)生和引發(fā)Caspases級聯(lián)反應(yīng)等機制抑制胰腺癌細胞生長和誘導其凋亡。體外實驗證實，冬凌草甲素能明顯抑制人胰腺癌細胞株SW1990增殖，并通過下調(diào)survivin表達和上調(diào)p21的表達來誘導細胞發(fā)生凋亡和周期阻滯。砒石的主要成分三氧化二砷，具有抑制胰腺癌細胞增殖，誘導其凋亡的作用。目前，三氧化二砷注射液已通過國家藥品監(jiān)督管理局和FDA審批應(yīng)用于腫瘤臨床。從人參中提取的人參皂苷Rg3可下調(diào)胰腺癌細胞PANC-1中Pim-3以及磷酸化Bad蛋白的表達，抑制其增殖，誘導細胞凋亡。人參皂苷Rg3還能抑制腫瘤細胞生長，選擇性抑制腫瘤轉(zhuǎn)移和浸潤，減少腫瘤新生血管形成，并對化療有增敏效果。蟾酥提取物蟾毒靈（bufalin）能抑制人胰腺癌BxPC-3細胞的生長，誘導其凋亡，其抑制作用與藥物濃度及作用時間呈正相關(guān)，能阻滯細胞于G2/M期，并下調(diào)Bcl2mRNA的表達，與5-Fu聯(lián)合應(yīng)用可明顯起到增效作用。雖然上述實驗研究的部分成果為今后研究治療胰腺癌的新藥提示了方向，但實驗研究與臨床研究結(jié)合得不夠緊密，實驗研究沒有為臨床實際工作遇到的迫切問題提供更多有針對性的幫助。

4總結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺癌可以相互取長補短。中醫(yī)對胰腺癌的治療具有破壞性小、治療方法多樣的特點，補充了現(xiàn)代醫(yī)學的不足。中醫(yī)藥在胰腺癌的臨床治療上，應(yīng)跳出傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式，采用循證醫(yī)學的研究成果。在研究方法上，進行前瞻性的隨機對照研究，引進單盲或雙盲的研究方式，從而使研究結(jié)論更加客觀、真實、可靠。在積極借鑒現(xiàn)代醫(yī)學研究方法的同時，牢記整體觀念和辨證論治的中醫(yī)特色，積極深入地進行胰腺癌證侯的診斷和證侯療效判定的研究，爭取在胰腺癌中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療中有所突破，為人類造福。

作者：姚大鵬張培彤單位：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院