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《世界中醫藥雜志》2015年第一期

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標準1）年齡25～35歲的已婚婦女；2）符合排卵障礙性不孕癥的西醫診斷標準以及腎虛血瘀證的中醫辨證標準；3）獲得患者知情同意，自愿參加本次臨床研究。

1.1.2排除標準1）免疫因素、多囊卵巢綜合征、腎上腺、甲狀腺等病變導致的不孕癥者；2）輸卵管、子宮、陰道因素等生殖器官器質性病變引起的不孕者；3）卵巢功能早衰、敏感綜合征等高促性腺激素者；4）嚴重心肝腎功能不全者；5）生殖器官先天發育不良或畸形者；6）入組前3個月內曾用過影響內分泌的藥物和避孕藥者；7）有盆腔手術史者；8）有依賴史、藥物濫用史、精神疾病史者；9）過敏體質或懷疑對本試驗所用藥物過敏者。

1.1.3剔除標準1）受試者自行退出者；2）研究結束前失訪者。

1.2治療方法2組患者均進行健康教育和心理疏導。要求治療期間夫妻同居，且性生活正常。對照組采取枸櫞酸氯米芬膠囊（國藥準字H31021107，上海衡山藥業有限公司）治療。從月經周期第5d開始，50mg／d口服，連續5d。觀察組在對照組基礎上加用補腎活血中藥治療，偏腎陽虛者使用右歸丸合桃紅四物湯加減，偏腎陰虛者使用左歸丸合桃紅四物湯加減。偏腎陽虛者中藥處方：熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸各15g，淫羊藿、鹿角膠（烊化）、菟絲子、杜仲、桃仁、當歸、川芎、醋香附各10g，肉桂、紅花、炙甘草各5g。偏腎陰虛者中藥處方：熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸各15g，龜甲膠（烊化）、菟絲子、桃仁、當歸、川芎、醋香附、懷牛膝、麥冬各10g，鹿角膠（烊化）、紅花、炙甘草各5g。日1劑，水煎取汁450mL，分3次溫服。自月經來潮第5天開始服藥，連用21d停藥，待下1個月經來潮第5d開始重復，連續治療3個月經周期。2組患者若未妊娠者，均重復上述各自方案3個周期后停止。

1.3觀察指標觀察2組患者治療后激素水平（LH和E2）、基礎體溫、Insler評分、子宮內膜厚度、優勢卵泡直徑和成熟卵泡數變化情況，統計排卵率和妊娠率。

1.4療效標準［7］以B超監測卵泡發育和排卵情況作為療效判定標準，分為痊愈、顯效、有效和無效。痊愈：卵泡發育正常，直徑18～25mm，有排卵征象；顯效：卵泡發育基本正常，直徑14～18mm，接近排卵征象；有效：監測卵泡較治療前體積增大，但增長緩慢；無效：未達到以上標準者。

1.5統計學方法采用SPSS180統計軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P＜005為差異有統計學意義。

2結果

2.1組激素水平比較2組患者治療后LH和E2水平均升高。組間比較，各項指標差異均有統計學意義（P＜005）。

2.2基礎體溫比較2組患者治療后基礎體溫恢復正常率分別為7627％、6429％。組間比較，差異有統計學意義（P＜005）。見表3。

2.3治療后Insler評分、子宮內膜厚度、優勢卵泡直徑和成熟卵泡數比較組間比較，各項指標差異均有統計學意義（P＜005）。

2.4臨床療效比較觀察組和對照組的總有效率（排卵率）分別為7373％、5536％，組間比較，差異有統計學意義（P＜001）。25妊娠率比較觀察組患者治療后1年內成功妊娠80例，對照組治療后成功妊娠43例，妊娠率分別為6780％、3839％。組間比較，差異有統計學意義（P＜001）。

3討論

排卵功能障礙包括無排卵和排卵異常，是導致不孕癥的主要因素之一。氯米芬是目前公認最有效也是臨床最常用的促排卵藥。但由于其同時還作用于子宮內膜和宮頸組織上的雌激素受體，對雌激素有拮抗作用，能使宮頸黏液變稠，降低了子宮內膜的容受性，不利于受精和胚胎著床，因此常出現“高排低孕”現象。有研究顯示其促排卵率可高達70％～80％，但受孕率只有30％左右。而中醫藥在調整月經周期、改善全身癥狀及提高妊娠率等方面存在優勢，且無明顯的不良反應。

根據本病的臨床表現，可將其歸屬中醫學“月經后期”“閉經”“絕嗣”等疾病的范疇。中醫學認為，“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎為先天之本、天癸之源，主生殖。腎中含有真陰、真陽。只有腎精充足，卵子才能發育成熟并排出。男女正常之精適時相合，才可構成胎孕。《圣濟總錄》云：“婦人無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也。”因此不孕癥的核心病機是腎虛。若腎陽虧虛，命門火衰，則胞宮失于溫煦，不能攝精成孕，即《傅青主女科》所云：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍。今胞胎既寒，何能受孕。”有學者研究認為，氯米芬促排卵導致子宮內膜受損的中醫病理機制與“腎陽不足，寒凝血瘀”密切相關。若腎陰虛，癸水不充，胞宮失于滋養，則精卵不能發育成熟而發生排卵障礙。因此排卵功能障礙的根本原因在于腎虛，腎－天癸－沖任－氣血－胞宮之間的平衡失調是引起排卵功能障礙性不孕癥的主要因素。血瘀是腎虛的病理產物，即久病因虛致瘀。反之，血瘀亦可致腎虛，即因瘀重虛。腎虛和血瘀互為因果，形成惡性循環。

因此，對于排卵功能障礙性不孕癥患者的治療，當從腎虛血瘀入手，既要溫腎暖宮，滋腎養血，平衡腎陰腎陽，促進卵子發育成熟，又要活血化瘀，促進排卵。本研究觀察組患者所采用的補腎活血中藥，即是根據此理論而立，對偏腎陽虛者使用右歸丸合桃紅四物湯加減，偏腎陰虛者使用左歸丸合桃紅四物湯加減。中藥不僅可以改善子宮和卵巢的血液循環，還可以減少氯米芬抗雌激素樣作用對子宮內膜的不良影響，增加內膜厚度，從而有利于妊娠。本研究結果顯示，單用氯米芬的排卵率為5536％，妊娠率為3839％，而加用中藥的排卵率為7373％，妊娠率為6780％，提示中西醫結合療法有助于提高患者的LH和E2水平，恢復雙向基礎體溫，提高排卵率和妊娠率。

除使用藥物治療外，本研究對2組患者均實施了健康教育和心理疏導，這對于提高臨床療效可能有益。魏美霞等研究表明，患者的人格心理因素、行為方式、家庭關系、個人經歷等是影響女性排卵障礙性不孕的重要因素。精神過度緊張與焦慮，可影響神經、內分泌而影響排卵及受孕。中醫學認為人體是一個有機的整體，情志是發病的一大重要因素。“但精神不進，志意不治，故病不可愈。”（《黃帝內經》）“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當以情治。”（《理瀹駢文》）因此治病必先“調暢情志”，通過心理疏導，進行心身同治，有助于減輕患者的精神心理障礙，對提高受孕率和改善生活質量都有良好的輔助作用。本研究對觀察組患者的治療，不論是偏腎陽虛還是偏腎陰虛者，均加入醋香附，不僅是行氣以助化瘀，也是從疏肝理氣以助調暢情志的角度所用。綜上所述，在常規應用氯米芬治療的基礎上，根據患者具體情況加用中醫辨證論治，使用補腎活血中藥，有助于改善排卵功能障礙性不孕癥患者的激素水平和基礎體溫，提高排卵率和妊娠率。

作者：南風艷單位：河北省衡水市第四人民醫院婦產科