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1、阿爾茨海默病社區中醫適宜干預技術

阿爾茨海默病屬于中醫學的神志病“癡呆”“呆病”等范疇，AD的發生，病因不外乎虛、瘀、痰、毒、風等幾個主要因素［4－5］，腎虛髓衰、腦絡痹阻是其基本病機［6］，由心腎肝脾等功能失調，氣血不足，腎精失充，腦髓失養，氣血痰瘀互阻，蒙蔽清竅而致。長期的臨床實踐證明，中醫辨證施治的個體化治療原則及多手段療法對輕度認知損害（MCI）及輕、中度AD患者有明顯療效。當前阿爾茨海默病社區中醫適宜干預技術主要有如下幾種。

1.1中藥內服療法

一些經方如當歸芍藥散、地黃飲子、八味地黃丸、抑肝散、補中益氣湯、黃連解毒湯等已被證實具有抗衰老及抗氧化作用，對于老年性癡呆、神經衰弱及健忘癥狀具有明顯療效［7－12］。此外銀杏葉提取物、石杉堿甲、金思維、參烏膠囊等中藥提取物及現代中藥復方制劑亦能改善MCI、輕中度AD患者記憶、認知功能和行為能力［13－16］。有隨機對照試驗表明中醫辨證指導下的中藥治療方案能夠改善輕中度AD患者的生活質量，改善腦功能，延緩其病情進展［17］。中藥內服療法以補虛扶正、充養腦髓治其本，活血通竅、開郁逐痰治其標。施以開竅藥、補益藥，活血化瘀藥，祛痰藥等方藥組合，其單味藥使用頻數較多的藥物主要為石菖蒲、川芎、遠志、丹參、熟地黃、當歸、枸杞子、茯苓、黃芪、山茱萸等［18－21］。

1.2針灸推拿療法

循證醫學系統評價表明針刺對AD有一定的療效［22］。有學者提出“三焦氣化失常”導致癡呆的病機理論［23］，運用具有疏利三焦氣機、調補宗氣功能的“益氣調血、扶本培元”針法針刺膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關，結果顯示經其針法治療24個月后，40例AD患者較未治療組的MMSE和ADL評分有統計學意義（P＜005）［24］。也有臨床報道針灸治療AD以補腎益髓為主。結果顯示24例針刺組（以百會或四神聰、風池、大椎、腎俞為主穴，配合其他穴位）和20例藥物組（口服哈伯因）均對輕、中度AD患者認知功能、生活自理能力有作用，且降低了癡呆程度，兩組之間比較無統計學意義［25］。經國內344篇（1998－2011年）針灸治療AD的研究現狀文獻計量學分析表明百會、四神聰、大椎、風池、神庭、印堂等為臨床較常用穴位［26］。針刺治療癡呆取穴多以督脈及足少陽、足少陰經穴為主，臨床報道以體針、頭針和電針療法多見，同時也配合其他藥物療法。針灸治療阿爾茨海默病目前以針刺、艾灸、電針（選風池、風府、腎俞、足三里、三陰交為主）、穴位注射（當歸或丹參注射液），頭針及耳針法，偏重頭部取穴。另外有臨床觀察針刺（四神聰、腎俞、太溪、足三里穴）后經穴推拿，開天門（印堂－上星－百會）36次，分太陽（印堂－太陽－角孫）36次，分理五經（十指分開梳理頭部五條經脈，從前額到后頸風池結束）治療老年性癡呆可以達到疏通頭部諸經，醒腦開竅的良好效果［27］。

1.3藥膳食療

中醫的AD藥膳食療方法十分豐富，但應注意辨證選擇應用，如：腎虛血瘀者，可選用山楂枸杞飲（山楂15g、枸杞子15g，泡水代茶，頻頻飲服）；肝腎虧虛者，可選用桂圓枸杞桑椹湯（桂圓肉30g、枸杞子15g、桑椹15g，加水煮湯服），或山萸肉粥（山茱萸15～20g、梗米100g）；陰虛津虧者，還可選用黃精粥或玉竹粥等養陰生津之品；血虛者，可選用龍眼肉粥（龍眼肉15g、紅棗3～5枚、梗米100g）；氣虛者，選用人參粥（人參末3g、冰糖少許、梗米100g）；脾虛明顯者，選用長壽粉（芡實24g、薏苡仁24g、山藥150g、梗米50g、人參9g、茯苓9g、蓮子24g、白糖適量）［28］。AD患者雖以腎虛為本，但應注意不可一味進補，飲食以清淡為宜，注意顧護脾胃功能。選用藥膳時不可過于溫燥，以防傷陰助熱，加重病情。

1.4氣功、太極拳等運動療法

目前認為體育運動是阿爾茨海默病的保護因素［29－30］。有研究表明氣功鍛煉（強身健腦益智功）可使觀察對象老年人群的自覺狀態（精力、體力、食欲、睡眠等）明顯好轉，各項客觀檢查指標也有不同程度的改善。智力年齡平均年輕15歲，微循環、血液流變學及免疫學指標在練功前后均有明顯變化［31］。而且在針對社區老年人開展太極拳運動對腦功能及體力影響的研究中，證實太極拳可以集中注意力，提高記憶力，且改善了步行能力，握力及平衡能力等老年活動能力指標［32］。國外也有學者初步證實強化體育運動和智力活動可以使社區老年人的認知功能受益［33］，且長期進行太極運動對平衡功能和免疫力（細胞介導免疫和抗體反應）有提高［34－35］。另外在采用非藥物干預減少行為障礙、應用健康維護活動等方法的研究時，也發現配合太極和氣功可以更好減緩AD患者的疾病進展，患者身體、智力和心理的退化減慢，生活質量不發生明顯退化［36］。可見氣功、太極拳、八段錦等是一些可以在老年人群中推廣的有氧運動療法，對MCI及AD患者的認知及記憶功減退有較好的防治作用。

1.5情志療法

情志療法是指醫師運用中醫的情志學說的理論和方法治療患者心身疾病的方法。情志療法重視整體觀念、五行學說，充分考慮社會家庭環境及生活方式對患者心身健康的影響，注重治療的個體體質差異性，重視患者自我調節［37］。其干預方法具有中醫獨特的治療優勢，在社區MCI及AD的干預中值得借鑒。而且西醫也認為心理社會治療是對藥物治療的較好補充［38－39］。鼓勵患者在疾病早期參加各種社會活動和日常生活鍛煉，盡量維持其生活自理能力，并鼓勵家庭和社會對患者多予以照顧和幫助，進行康復訓練或治療。有學者對比了不同的社區干預模式對癡呆患者認知功能的影響，發現在社區支持網絡中，藥物聯合心理社會干預的效果最佳，干預效果隨著干預時間的累積而逐漸明顯［40］。由此我們可以認為中醫情志療法與心理社會療法有異曲同工之妙。

1.6五音療法

五音療法是以中醫五行學說為核心，將角、徵、宮、商、羽五音分別與陰陽、五行、五臟、五志相對應以調節身心的音樂療法。以“樂與人和、天人合一”為理念的五音療法具有調神、悅心、疏肝、解郁之諸多功效，對于治療抑郁癥（AD的危險因素）及癡呆患者情緒異常有其獨特的療效，可以根據中醫基礎理論中五行相克、相勝的原理，選擇相應的曲目對分屬五臟的情志疾病進行治療［41］。音樂療法可以改善大腦皮質功能，增加大腦供血供氧，較好地調節自主神經功能［42］，并在用于不同程度的AD患者中的治療作用可能具有長期效應［43］。基于五行理論的治療音樂有了初步的發展，中華醫學會音像出版社出版的《中國傳統五行音樂》，治療時可遵循五行生克制化的規律，因季、因時、因人辨證選樂。五音療法可以配合針灸、推拿、氣功等療法一起在社區AD易患人群中開展。AD患者的認知功能全面受損，記憶減退尤為明顯，那么AD患者的日常康復護理就顯得尤為重要，除了必要的記憶力、定向力、邏輯思維、生活能力等［44］康復訓練外，加以中醫四診觀察病情，指導患者及家屬進行生活調理，運用情志致病學說調適患者情緒，不同中藥的服用方法，飲食宜忌和調護等有中醫特色的護理方法在社區AD患者日常的康復護理中也是必不可少的。

2、阿爾茨海默病社區中醫適宜干預重點人群

AD是癡呆中最常見的類型，占所有癡呆的60％～80％。流行病學調查顯示65歲以上老年人群，AD患病率為48％；而85歲以上老年人群中，約有20％～50％患有AD［45－46］。在我國，由于國民健康知識普及的不到位，醫務人員掌握國際公認的診斷標準及技術水平偏低，AD相關臨床表現一直被誤認為是一種“正常”的衰老現象而不被公眾，甚至醫務人員所重視，患者的就診及治療比例極低［47］。而到患者就診時期，臨床上采取的藥物療法（膽堿酯酶抑制劑＋興奮性氨基酸受體拮抗劑）也只是緩解癥狀，不能真正從病因上治療疾病。如果對AD能夠早發現、早干預，將對患者自身以及減輕家庭和社會的照護負擔都有莫大的意義。在早期干預過程中，阿爾茨海默病社區中醫適宜干預重點人群理應包括。

2.1輕度認知損害（MCI）患者

MCI是指一個有記憶損害和其他認知功能的輕微損害但沒有癡呆的疾病分類單元，2011年“NINCDS－ADRDA”AD最新診斷標準已明確將MCI定義為AD連續譜中的癡呆前有癥狀階段［48］，是AD發病的預警信號和新的療法靶點。已有證據顯示運動療法［49］及心理社會干預［50］對MCI患者的認知有較肯定的療效。可見MCI是AD早期治療的一個極佳的“時間窗”。

2.2輕、中度阿爾茨海默病患者

輕中度AD患者的記憶、認知、社交功能出現一定程度的受損，個人日常生活不需要或者部分需要他人幫忙，此時早期干預可以較好地改善患者記憶力，語言、計算及行為能力，使病情得以緩解或者使其不繼續發展為重度AD。

3、阿爾茨海默病社區中醫綜合干預策略

“社區”這一名詞是由德國社會學家F•滕尼斯于1881年首先提出。WHO于1974年界定了適用于社區衛生作用的社區（community）定義為“社區是指一固定的地理區域范圍內的社會團體，其成員有著共同的興趣，彼此認識且互相來往，行使社會功能，創造社會規范，形成特有的價值體系和社會福利事業”。正是社區日趨完備的管理和服務功能使其在阿爾茨海默病健康管理上具有得天獨厚的優勢，目前國內外關于AD的研究重心進一步前移，重點放在了癡呆前認知障礙階段，如何進行社區AD早期干預已成為了當前國內外研究的熱點。社區是老年人生活、運動、社交的主要場所，如何幫助社區老年人建立健康生活理念，充分利用社區的優勢資源，減少損害認知功能的危險因素，積極參與保護認知功能的活動，是預防AD的重點工作。積極督促MCI及AD患者進行相關功能損害的防治是實現AD早期干預的關鍵環節。整合網絡模式是現階段我國社區衛生服務較為理想的運行模式［51］，那么以社區醫務人員指導，AD患者自我管理，監護人員協助下的中醫綜合干預模式應是當前AD社區中醫防治策略的“三駕馬車”，在這個模式中，理應是以社區醫師為主導，醫師應對易患老年人群進行健康宣教及行為干預，提高易患人群及AD患者防治的依從性，患者在醫師指導下辨證運用中藥，針灸推拿療法及情志療法治療；此外患者自我管理以及監護人員的協助下的氣功、太極拳等運動療法、藥膳食療及“家庭式病房”的認知康復護理等非藥物干預手段也是必不可缺的。

通過這種整合資源與技術，形成的社區衛生機構－患者－監護人員通力協作的、具有中醫特色的AD社區中醫藥防治服務體系，應該是從中醫整體觀念和辨證施治理念出發，根據本病的發展規律，從疾病預防、治療、康復、預后各方面進行干預，將具有中醫特色的中藥、針灸推拿、藥膳食療、情志療法、五音療法，氣功、太極拳等運動療法與社區認知康復護理有效而又個性化地結合在一起，充分發揮中醫藥在AD社區衛生服務中多手段、低成本的優勢，以提高AD患者生存質量、降低AD發病率和死亡率。當前在我國衛生政策由治療為主轉向預防為主的背景下，建立社區老年慢病健康管理模式已成為國家新一輪醫藥衛生體制改革的一個必然趨勢，同時建設社區中醫衛生服務網絡也是實現“健康中國2020”戰略中的主要任務之一。目前中醫AD干預方案缺乏應用規范或路徑，如何讓中醫特色的診療方法充分、合理的發揮其長處，這尚需通過長期的社區實踐進行再評價得到較為可行的證據，從而形成具有有效的、安全的、可操作的標準化社區中醫干預路徑。同時也需注重開發和應用中醫診療設備，實現AD的早期診療一體化，并倡導在轉化醫學理念引領下，以患者為中心，從社區中醫衛生服務中發現和提出問題，由基礎研究人員進行深入研究，然后再將基礎科研成果快速轉向社區應用，基礎與臨床科技工作者密切合作［52］，以提高AD社區服務診療水平。另外隨著網絡技術與物聯網技術在醫學中的應用，應重視AD患者健康狀況及其危險因素的全面監測、評估，加強AD中醫證候研究，使之滲透于社區醫療機構和患者之間的有效干預與定期隨訪服務的醫學行為及全過程，并與建立中醫AD干預療效評價標準相結合，形成社區中醫綜合干預服務網絡平臺，同時積極開展AD疾病知識的普及及健康養生方式指導，尋求社會支持，結合現代科技手段形成對抗AD的合力。這也是今后AD社區中醫防治體系研究應當努力的方向。

作者：方銳胡鏡清葛金文彭錦單位：湖南中醫藥大學河南中醫學院中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所