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對于醫(yī)療費用，20.3%的感覺能承擔(dān)，46.5%的認(rèn)為有點困難，33.2%的覺得很困難。急診或小病大多選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是方便和價格低。對于大病，她們大多愿到綜合性城市醫(yī)院，那里醫(yī)療水平比社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高。2.3婦科疾病普查有54.5%的女性農(nóng)民工在打工期間接受過婦科疾病檢查，有32.9%的女性農(nóng)民工接受過1次婦科檢查，28.1%的接受過2次，22.7%的接受過3次，4次及以上的有16.3%;僅8.1%的享受過免費檢查，65.4%的是自費，26.5%的檢查費用得到醫(yī)療保險報銷。

1結(jié)果

1.1孕產(chǎn)期保健

打工期間，47.5%的女性農(nóng)民工(542人)有過妊娠經(jīng)歷。其中孕期檢查超過5次者僅占36.9%，有22.3%沒做過孕期檢查。分娩花費在1000元以下占12.5%，1000～2000元占17.6%，2000～3000元占31.7%，3000～4000元占21.8%，4000元以上占16.4%;僅有43.2%的女性農(nóng)民工產(chǎn)婦接受過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)后訪視服務(wù)。

1.2經(jīng)濟(jì)因素對女性農(nóng)民工醫(yī)療保健服務(wù)利用的影響

參考2011年全國農(nóng)村人均收入5919元的標(biāo)準(zhǔn)，將被調(diào)查女性農(nóng)民工的家庭人均經(jīng)濟(jì)狀況由低到高平均劃分為3個檔次，依次為:貧困戶(＜4000元•年－1•人－1)、一般戶(4000～8000元•年－1•人－1)、富裕戶(＞8000元•年－1•人－1)。以到正規(guī)醫(yī)院就診、孕期檢查、住院分娩等指標(biāo)反映醫(yī)療服務(wù)利用，并著重研究家庭經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保險的差異對利用醫(yī)療保健服務(wù)的影響。

1.2.1經(jīng)濟(jì)狀況與就診方式

見表1。隨著家庭人均收入由低到高，選擇到正規(guī)醫(yī)院就診的比例上升，不治療的比例依次下降(P＜0.01)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是3個經(jīng)濟(jì)水平組首選的就診機(jī)構(gòu)，大多數(shù)女性農(nóng)民工希望社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提高門診服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，以進(jìn)一步方便就醫(yī)。

1.2.2經(jīng)濟(jì)狀況與孕期檢查

見表2。在打工期間有孕期檢查史的542名女性農(nóng)民工，按家庭經(jīng)濟(jì)狀況由低到高排列，孕檢低于5次(國家標(biāo)準(zhǔn))分別有76.1%、52.1%和41.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);隨家庭人均收入水平的遞增，孕檢達(dá)到8次的比例逐漸遞增。

1.2.3經(jīng)濟(jì)狀況與住院分娩

見表3。542名打工期間有生育經(jīng)歷的女性農(nóng)民工，貧困戶和一般收入水平戶排在第1位的是回戶籍所在地分娩，富裕戶排在第1位的是選擇打工地醫(yī)院分娩，隨家庭人均收入水平的遞增，私人接生的比例依次下降(P＜0.01)。

2討論

衛(wèi)生服務(wù)的實際利用必須具備兩個方面的條件，即消費者有獲得衛(wèi)生服務(wù)的愿望和需求，同時還要有支付能力，理論上講每個人受到疾病因素影響時，均需要獲得相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)以保障健康。而在實際生活中當(dāng)人們遭遇疾病時，有的人會利用衛(wèi)生服務(wù)，也有的人未獲取所需要的衛(wèi)生服務(wù)，或者獲得的衛(wèi)生服務(wù)不能滿足其健康的需要。需求能否轉(zhuǎn)化為利用，與個體收入水平、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)以及衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置和服務(wù)質(zhì)量等多種因素有關(guān)。

2.1女性農(nóng)民工流動性較強，工作和生活環(huán)境較差，有較大的醫(yī)療服務(wù)需求

由于經(jīng)濟(jì)收入低，生活條件簡陋，提供的集體宿舍居住條件差，大多存在衛(wèi)生設(shè)施不完善等問題，很容易患上婦科疾病。女性農(nóng)民工的工作環(huán)境也較差，工作時間長，生活缺乏規(guī)律，長期處于慢性疲勞狀態(tài)。該次調(diào)查顯示，其兩周患病率高于全國平均水平，慢性病患病率略低于全國平均水平，可能是調(diào)查對象年齡較輕、還未到慢性病高峰年齡段的緣故，但慢性病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已出現(xiàn)較重的征象。另外，女性農(nóng)民工部分收入要向在農(nóng)村的家庭轉(zhuǎn)移，易忽略自身的醫(yī)療服務(wù)需求，從而導(dǎo)致小病變成大病。建議政府要求用工單位要重視女性農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)問題，在企業(yè)內(nèi)可以設(shè)立管理外來務(wù)工人員醫(yī)療服務(wù)的部門。

2.2女性農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用率較低，存在自身意識缺乏和政府職能缺位問題

有近四成的患者采取自己買藥或不治療，分析原因，女性農(nóng)民工認(rèn)為自己還年輕、身體好，得點小病無所謂。通過對女性農(nóng)民工的婦科檢查和孕產(chǎn)期接受醫(yī)療保健服務(wù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有接近半數(shù)的女性農(nóng)民工沒有能享受到免費的婦科檢查服務(wù)。妊娠期能進(jìn)行5次孕期檢查的比例不足40%，接受過醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的產(chǎn)后訪視服務(wù)也未達(dá)到半數(shù)。她們的生殖健康知識也缺乏，認(rèn)為沒必要、孕期檢查手續(xù)繁瑣和不知道需孕期檢查者超過70%。也反映出女性農(nóng)民工的計劃生育工作成為死角，許多孕產(chǎn)婦得不到規(guī)范的產(chǎn)前咨詢和檢查，孕產(chǎn)期醫(yī)療保健的宣傳和服務(wù)在便捷性和廣泛性上還需加強。通過對女性農(nóng)民工“您最希望通過什么渠道得到避孕知識服務(wù)”的調(diào)查，排在第1位的是計劃生育部門，表明女性農(nóng)民工其實很希望得到正規(guī)部門的服務(wù)。各級計劃生育和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國家規(guī)定，定期為女性農(nóng)民工提供婦檢、孕產(chǎn)期檢查和產(chǎn)后訪視等服務(wù)。

2.3家庭經(jīng)濟(jì)收入水平是影響女性農(nóng)民工利用醫(yī)療服務(wù)的主要因素

既往對于醫(yī)療消費的研究多基于Grossman的健康需求理論，從個人需求角度出發(fā)把健康作為人力資本的一部分進(jìn)行研究，并認(rèn)為受教育水平、收入水平等影響了醫(yī)療服務(wù)利用〔3，4〕。該文認(rèn)為個人是家庭的一員，其消費行為受家庭因素以及家庭其他成員的影響，特別是在發(fā)展中國家或者一些東方國家家庭觀念比較重，家庭特征影響其醫(yī)療保健行為和意愿〔5〕，以家庭作為醫(yī)療消費研究指標(biāo)可能更有現(xiàn)實意義。其他學(xué)者的研究也證實〔6，7〕，女性農(nóng)民工家庭經(jīng)濟(jì)收入狀況會影響到她們的衛(wèi)生服務(wù)需求和利用水平。該研究發(fā)現(xiàn)，富裕戶的女性農(nóng)民工比貧困戶和一般戶在就診方式上會選擇醫(yī)療條件更好的醫(yī)院，在分娩地的選擇上更傾向于在打工地城市醫(yī)院，可以獲得到較好的醫(yī)療服務(wù)，且能主動參與孕期檢查服務(wù)和產(chǎn)后訪視服務(wù)。對于經(jīng)濟(jì)收入較低的女性農(nóng)民工群體，有3成的調(diào)查對象認(rèn)為孕期檢查費用較貴，貧困戶孕期檢查比例最低，大部分回農(nóng)村生孩子，說明女性農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)有較強的需求，但轉(zhuǎn)變?yōu)槔檬芙?jīng)濟(jì)狀況的制約。在短期內(nèi)還難以提高她們經(jīng)濟(jì)收入的情況下，建議要設(shè)立和完善適合流動人口特點的醫(yī)療保障制度，提高醫(yī)療保障水平，提高她們醫(yī)療服務(wù)的支付能力。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系沒有專門針對流動人口設(shè)置的醫(yī)療保險制度，用人單位不簽訂勞動合同或者簽訂“霸王合同”的現(xiàn)象比較普遍，不給農(nóng)民工以任何保障的行為比比皆是。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔8，9〕，在個體私營企業(yè)中，女性農(nóng)民工的生育保險參保率很低，幾乎接近于零。女性農(nóng)民工短期在城鎮(zhèn)生活，到婚育年齡返回農(nóng)村，保費無法續(xù)接，參保意愿就低。建議在制訂醫(yī)療保險方案過程中，繳費基數(shù)、籌資比例、繳費年限、保障程度、保障范圍和賬戶運作等方面需考慮女性農(nóng)民工的就業(yè)特點和自身特征。另外，應(yīng)建立全國范圍的醫(yī)療保障信息平臺〔10，11〕，實現(xiàn)各級醫(yī)療保險信息庫的聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行有效的信息交換，為流動的就業(yè)者提供參保服務(wù)，簡化參保登記、繳費、轉(zhuǎn)移、接續(xù)、報銷等服務(wù)的程序。

2.4實現(xiàn)女性農(nóng)民工就醫(yī)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診方便、可及性高、服務(wù)價格低廉和可靠，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比綜合性醫(yī)院更接近基層人群，應(yīng)將女性農(nóng)民工的醫(yī)療和計劃生育服務(wù)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以嘗試實行夜間診療服務(wù)，方便女性農(nóng)民工無需請假看病。同時，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在醫(yī)療技術(shù)水平較低、設(shè)施簡陋等問題，應(yīng)引起政府的重視。

單位：張連生劉丹朱建勝杜玉開作者：武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院