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〔摘要〕目的探討微創錐顱軟通道置管引流術治療老年腦挫裂傷患者的臨床效果。方法選取2016年6月至2017年12月醫院收治的老年腦挫裂傷患者，均行微創錐顱軟通道置管引流術治療，經頭顱CT在頭皮進行簡易定位；手術過程中對6例患者于血腫腔內置入顱內壓監測探頭對顱內壓進行監測，且每小時進行1次記錄，術后24h判定不再有新鮮出血后，將3萬~5萬U尿激酶用2ml0.9%氯化鈉注射液稀釋，隨后經引流管注射，進行夾閉，2h后開放。觀察治療效果。結果16例患者經治療，12例臨床治愈，4例好轉出院，無死亡，無再出血增多轉開顱手術，頭顱CT復查顯示通過引流基本清除血腫和挫傷灶，水腫消退。6例實施顱內壓監測的患者在傷后3d左右均出現顱內壓增高，為25~30mmHg（1mmHg=0.133kPa），1周左右相對穩定，隨后穩步下降，并保持在15mmHg左右。16例患者均接受為期6~12個月的隨訪，采用日常生活能力量表評定遠期療效，結果顯示，12例Ⅰ級，3例Ⅱ級，1例Ⅲ級，其中1例患者在出院后3個月的隨訪中呈現輕度的腦積水癥狀，但無須進行分流手術。結論老年腦挫裂傷患者多伴有心肺功能下降，基礎疾病多，如高血壓、心臟病、糖尿病等，腦挫裂傷引起患者顱內壓增高，既往傳統的治療方案拘泥于保守治療、開顱清除血腫并去骨瓣行減壓術，但保守治療病程長，并發癥多，而開顱手術對老年患者創傷大，術后易出現肺部感染、腦積水等并發癥，且需二次行顱骨修補或腦積水分流術，本研究患者經過微創錐顱軟通道置管引流術治療，均有較好的療效，該手術是治療老年腦挫裂傷患者的一種簡單易行、創傷小、療程短的有效方法。

〔關鍵詞〕微創錐顱軟通道置管引流術；腦挫裂傷；老年

腦挫裂傷患者早期血腫小，意識障礙輕，多采用保守治療，但病情易發生變化危及患者生命，傳統觀念認為針對腦挫裂傷較為嚴重并且已出現意識喪失的患者，臨床唯一可采用的手術方式為開顱清除血腫以及壞死腦組織，再佐以去骨瓣減壓術，但年齡60~90歲的腦挫裂傷患者，由于年齡原因無法耐受開顱手術或術后并發癥過多而導致預后不佳。近年來，老年腦挫裂傷患者行微創錐顱軟通道置管引流術治療正在被不斷應用到臨床中。本研究選取2016年6月至2017年12月醫院收治的16例老年腦挫裂傷患者，均實施簡易頭皮定位下錐顱軟通道置管引流術，探討其臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月至2017年12月醫院收治的行手術治療的老年腦挫裂傷患者16例，手術時機：發病后7~24h4例，>24h12例。其中男10例，女6例；年齡60~90歲，平均76.2歲；臨床表現，入院時格拉斯哥昏迷評分法（glasgowcomascale，GCS）評分13~15分6例、9~12分8例、≤8分2例，6例意識進行性下降，10例呈淺昏迷狀態，8例出現腦疝。

1.2輔助檢查

術前頭顱CT檢查示腦挫裂傷呈點狀，斑片狀或不規則高密度灶；腦挫裂傷部位，額葉8例，顳葉5例，雙額葉2例，小腦1例；中線偏移>1.0cm8例，0.5~1.0cm8例。

1.3手術方法

患者均行微創錐顱軟通道置管引流術治療，采用國產錐顱鉆和一次性顱腦外引流器。（1）應用CT影像進行簡易定位，選取血腫的最大層面以及最長軸作為穿刺靶點層面，測量血腫中心及最遠端的距離作為穿刺垂直距離。（2）不必做皮膚切口，直接于穿刺點刺入，對顱骨進行手動鉆孔，刺破硬腦膜后，使用帶針芯的14號穿刺硅膠管經骨孔插入挫裂傷的中心部位，將針芯拔出，同時使用注射器將陳舊血液和壞死的腦組織抽出，抽吸過程中若無阻力，則說明穿刺引流管的確處于血腫腔，將封閉引流瓶外接，并復查頭顱CT，證實引流管處于恰當位置。16例患者中有6例于血腫腔內置入顱內壓監測探頭對顱內壓進行監測，頻率為1次/h。（3）引流方法：低位引流，24h無新鮮出血后，將3萬~5萬U尿激酶用2ml0.9%氯化鈉注射液稀釋，隨后經引流管注射（注意嚴格無菌操作），進行夾閉，2h后開放，根據引流情況每天重復2~3次，注意出血穩定后才可注射尿激酶。（4）保持引流瓶的高度與頭部平行或稍低，若引流過程中出現腦脊液增多或出現腦脊液于引流管中波動，表明挫傷與腦室穿通，則提高引流瓶高度，高于頭部平面15~20cm。（5）拔管時間：術后行頭顱CT復查，詳細了解患者血腫引流情況，視情況調整引流管的深度，通常，血腫量以及挫傷灶被引流70%~90%時可進行拔管。

2結果

16例患者經治療，12例臨床治愈，4例好轉出院，無死亡，無再出血增多轉開顱手術，頭顱CT復查顯示通過引流基本清除血腫和挫傷灶，水腫消退。術前、術后1d、術后3周頭顱CT征象見圖1~3。6例實施顱內壓監測的患者在傷后3d左右均出現顱內壓增高，為25~30mmHg（1mmHg=0.133kPa），1周左右相對穩定，隨后穩步下降，并保持在15mmHg左右。16例患者均接受為期6~12個月的隨訪，采用日常生活能力量表評定遠期療效，結果顯示，12例Ⅰ級，3例Ⅱ級，1例Ⅲ級，其中1例患者在出院后3個月的隨訪中呈現輕度的腦積水癥狀，但無須進行分流手術。

3討論

腦挫傷和腦裂傷可統稱為腦挫裂傷，屬于顱腦創傷的常見類型，因致病因素及損傷部位不同臨床表現也差別很大，病情較輕的患者無原發性的意識障礙，而嚴重患者可能出現深度昏迷，甚至廢損及死亡。對于老年人，腦挫裂傷是其所患創傷疾病中后果較為嚴重的，也是較為常見的疾病，臨床致殘率及病死率均較高。既往對腦挫裂傷引發的顱內高壓或腦疝多采取保守治療或開顱清除血腫并去骨瓣減壓[1-3]。開顱手術在解除腦疝及降低顱內壓方面效果明顯，但老年患者，由于自身原因，甚至部分常年口服抗凝藥物，對大手術耐受度差，導致手術困難，預后差，迫使很多患者家屬選擇放棄治療。既往腦挫裂傷患者的微創治療未得到神經外科醫師的普遍認可，在臨床治療中較少得到應用，使得很多可以進行救治的患者也放棄了治療。隨著CT及立體定向技術的不斷創新和發展，經微創穿刺將血腫吸除具有對患者造成的創傷小、操作方法簡便可行的優點，微創手術適應證也有所放寬，故在臨床中得以開展[4-5]。對于手術時機的選擇眾多學者已形成共識，即傷后1~3d，因為在傷后6h內患者的血腫形成還未穩定，而微創錐顱置管引流術難以于直視下實施止血，此外，在傷后的6~24h很可能發生血腫擴大及再出血[6]。因此，對于腦挫裂傷患者，主張在傷后24h進行微創錐顱置管引流術，過早進行減壓更容易引發再出血。當然也不宜過晚實施手術，應在腦水腫高峰期形成之前進行錐顱置管引流術有效減壓，運用尿激酶溶解血腫及挫傷壞死腦組織，并逐漸引流，從而緩慢降低顱內壓，避免突然并大量的減壓行為引起相隔部位或是其他的挫傷病灶出現遲發性血腫[7]。通過臨床觀察，發現引流液中不僅僅是血腫或破碎腦組織，還有少數患者出現100~200ml/d的血性腦脊液，考慮其血腫腔可能與腦室或者蛛網膜下相通，通過對腦脊液的引流可有效降低顱內壓。而放置于顱內的顱內壓監護探頭的動態觀察發現，引流出腦脊液的患者比未引流出腦脊液的患者顱內壓控制更佳，并且動態CT提示腦水腫的面積呈明顯縮小的趨勢。因此我們認為，該項技術不僅使血腫及挫傷灶的占位效應明顯減少，而且對腦脊液的引流，還可有效降低顱內壓，從而避免開顱去骨瓣手術，在老年腦挫裂傷患者的救治中是切實可行的。關于老年腦挫裂傷患者的微創治療我們有如下體會。（1）微創錐顱置管引流術是當前治療顱內血腫患者較為簡單有效的手術方法，與既往傳統開顱手術比較，最大限度地降低了術后嚴重并發癥發生率，是眾多患者及手術醫師的共同追求[8]。臨床上，用微創方法解決問題，將是醫患共同的愿望。（2）對老年腦挫裂傷患者的治療應給予足夠的重視，并持創新的態度。10年前高血壓腦出血患者的治療亦是以保守或去骨瓣、不去骨瓣的開顱手術為主，隨著近些年微創技術及設備的不斷發展和理念的深入人心，當前已有90%的高血壓腦出血患者應用微創手術進行治療，且取得了令人滿意的臨床效果[9]。因此，對于腦挫裂傷患者的治療也應有所突破。（3）按照外傷救治指南的要求對有條件放置顱內壓監護探頭患者的顱內情況實施動態監測，有利于掌握患者病情的變化，進而采取針對性措施。（4）微創手術對老年患者的創傷較小，而且早期干預很有必要，家屬也容易接受，手術操作的過程簡單便捷，成本較低，手術時間短，手術效果較好，有效降低了患者的病死率，且有利于預后的改善，提高了患者的生命質量。

［參考文獻］

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［6］徐來長，新，徐躍，等.微創清除術治療顱內血腫60例臨床分析[J].中華全科醫學，2009，7（4）：376-377.

［7］鐘高賢，查運紅，繆學瓊，等.腦出血微創血腫清除術后磁共振波譜的研究[J].中國現代醫學雜志，2010，20（5）：756-759

［8］朱廷彥，賈軍，潘昆侖，等.微創顱內血腫清除術治療中重型腦出血36例分析[J].實用全科醫學，2005，3（1）：32-33.

［9］姚國杰，龔杰，徐國政，等.錐顱治療腦內血腫：單孔引流與多孔引流的療效對比[J].中國臨床神經外科雜志，2012，17（1）：12-14.

作者：李超 袁豐 趙浪平 姚國杰 單位：江西九江學院附屬醫院神經外科