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1外科技能訓練模式的轉變和微創外科手術的特點

微創手術與傳統手術完全不同，以腹腔鏡手術為例：①器械以及切割、分離、結扎、止血等基本操作方面發生根本改變。穿刺套管在腹壁固定無法像傳統開放手術那樣操作自由，相當多的器械動作變為反方向操作等。②空間和感知的改變。術者視野從三維變為二維帶來深度認知變化，要求有良好的手眼協調能力和三維空間的感知能力；術中手眼分離，無法對操作組織和器官直接接觸，導致觸覺減低或消失（如機器人手術）。③學習曲線延長。大多數手術主要由術者獨立完成，助手的作用較開放手術有所下降，多從事相對簡單輔助操作，由此帶來訓練機會明顯減少、學習曲線延長。

④傳統手術中專家指導作用減弱。腹腔鏡手術中只有操作者自身才能感悟二維顯示器上的三維感知能力和手眼運動協調能力，傳統的“手把手”及時糾錯的教學方式在腹腔鏡手術中的作用減弱。⑤技能培訓的醫學模式發生改變。目前的醫學模式已從單一生物醫學模式轉化為生物－心理－社會醫學模式，醫療觀念從以疾病為中心轉化為以人為本，尊重病人、保護病人成為醫學實踐中必須考慮的問題，在活體病人身體上練習操作的方式與新的理念產生了矛盾。因此，傳統的手術技能培訓對于微創外科具有很大的局限性，手術室外的外科技能訓練越發得到重視。在微創外科技能訓練過程中，許多醫生希望通過在活體動物或尸體上進行手術技能訓練，雖然它們在組織質地、出血、解剖結構等方面與真實手術有一定的相似性，但是在倫理、準入、來源、設備、麻醉、處理、經濟性和解剖區別等諸多方面存在問題，而且訓練的重復性有限，無法滿足規模化培訓的需要。因此，微創外科技能訓練亟待新的培訓模式。

2虛擬現實模擬技術在微創外科技能訓練中的作用和優勢

模擬技術最早應用于軍事領域，醫學模擬教育是指利用模擬技術創設出模擬病人或模擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學和實踐的教育方法。不同的模擬器材具有不同的作用與使用范圍，醫學模擬技術由低到高分為五種類型：基礎解剖模型、局部功能性訓練模型、計算機輔助模型、虛擬現實模擬系統、生理驅動型模擬系統或全方位模擬系統。目前虛擬現實模擬系統在微創外科技能訓練中得到廣泛應用，研究表明：經過虛擬現實模擬系統訓練的外科醫師手術時間減少29％，手術失誤率下降70％，無論是初學者還是經驗豐富的醫師通過訓練均能提高手術技能。虛擬現實模擬系統在微創外科技能訓練中的主要作用有：①空間技能培訓。通過模擬訓練，可以掌握在現實內鏡手術中所需的空間技能；②手眼協調能力。

該能力是從事微創外科醫師最為重要的手術技能；③解剖結構學習。模擬器能夠清楚顯示解剖結構細節，確認病理學改變；④并發癥處理。手術并發癥不是經常出現，在傳統技能訓練中無法復制手術中出現的各種并發癥及其帶來的壓力。復制手術并發癥及其所帶來的壓力只有通過模擬器實現，通過模擬場景對學習進程進行校正并完成學習曲線。⑤外科技能訓練課程評估和反饋。手術模擬培訓過程通常包括觀摩模擬任務，執行模擬任務，最后在監督下執行實際操作，整個過程依次反復進行并通過錄像對學員進行評估和反饋。這種通過模擬器學習臨床實際技能的過程對微創外科手術技能培訓很有幫助。虛擬現實模擬系統在微創外科技能訓練中可以根據教師和學員的時間進行安排，具有時間的方便性，避免了病人和學習者的危險，其技術優勢主要有：①客觀的訓練評估和反饋。模擬器能夠隨時對學員成績進行評估并進行定量考核，使技能訓練標準化，進一步可能成為技術準入制度的考核標準。②減少了干擾，增加了技能的保持性和準確性，訓練具有重復性。學員可以在模擬系統上進行反復的練習，直到掌握為止。③技能訓練具有可調節性。模擬系統可按要求創設任務或情景，可以為個體量身定做訓練項目，促進技能從課堂到真實情景的遷移。④有利于縮短手術技能掌握時間和降低培訓費用。

總之，微創外科不同于傳統手術，技能培訓模式隨之改變，在這個變革過程中模擬醫學技術可以解決微創外科醫學教育中的一些問題，提高臨床技能教學水平，但是模擬永遠不可能代替真正的臨床實踐，而且外科模擬系統的建設和維護成本較高，還不能完全模擬臨床中的所有情景以及人類器官所有解剖變異和生理變化，其作用受到學員本身的認知水平、學習能力的限制，因此，模擬技術需要不斷完善。隨著模擬教育的發展和模擬技術的完善，模擬訓練系統在未來微創外科技能訓練中會發揮更為重要的作用。

作者：宋健單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿外科