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《醫藥導報雜志》2015年第十一期

2011年，我院以開展抗菌藥物專項整治活動為契機，探索公立醫院抗菌藥物臨床應用管理模式。2012年9月我院開始建立基于循證的抗菌藥物臨床應用質量控制標準和評價考核體系，筆者通過比較我院實施質量控制標準和評價考核體系前(2012年第3季度)后(2013年第3季度)階段，抗菌藥物消耗構成比等指標，探討抗菌藥物質量控制標準和評價考核體系的作用及成效。

1抗菌藥物臨床應用質量控制與評價考核體系的建立與實施

1．1抗菌藥物臨床應用質量控制標準根據國家衛生和計劃生育委員會(原衛生部)關于抗菌藥物管理的要求、感染性疾病診療指南，并結合我院臨床疾病特點及流行病學具體情況，制定了下列標準:①治療用抗菌藥物質量控制標準，包括感染性疾病診斷、藥物品種選擇循證依據、藥物劑量、給藥頻次、微生物送檢率等;②內科、兒科預防用抗菌藥物質量控制標準，包括藥物品種、藥物劑量、藥物頻次、給藥時間、是否分析預防的病原菌等;③圍手術期抗菌藥物使用的質量控制標準，包括預防用藥指征掌握、藥物品種選擇、給藥時機、術后停藥時間等。

1．2抗菌藥物臨床應用評價考核體系及獎懲措施評價專家組由抗菌藥物應用水平高的臨床科主任、臨床藥師及質控部門主任組成，專業能力較強，而作為專家組成員的行政主任對質控標準的正確理解，對本科室抗菌藥物臨床應用具有重要的影響和作用。檢查方式:每月隨機抽取各臨床科室10份以上運行病歷或歸檔病歷，以及所有預防用抗菌藥物的清潔手術病歷，由臨床藥師進行初步評價。將問題病歷提交專家組再評價;由專家組不定期對重點科室進行抗菌藥物應用專項評價，對發現問題的科室，由醫務部下達整改意見書。根據處罰標準，結合整改情況給予責任人相應處罰。追蹤檢查發現仍存在相同問題的，停止責任人抗菌藥物處方權，并進行科室內培訓，經醫務部考核合格后重新授權;如責任人出現相同問題，則給予停崗處罰。

1．3質量控制和評價考核過程根據國際通用的計劃，實施，檢查，修正(plan，do，check，act，PDCA)循環，全面質量管理活動的全部過程包括如下部分:①計劃，根據循證醫學理論、臨床疾病診斷治療指南、國家政策要求制定醫院抗菌藥物臨床應用管理制度及實施細則;②執行:臨床科室加強抗菌藥物臨床應用管理制度學習，并落實到具體臨床治療全過程;③檢查:由抗菌藥物臨床應用評價專家組每月對所有臨床科室運行病例進行抽查，評價抽查病例中抗菌藥物使用合理性，由醫院信息科輔助臨床藥學科對醫院抗菌藥物使用的各項指標進行計算分析;④修正:專家組對存在問題集中的病歷進行討論，達成共識后討論解決辦法，提交下一個PDCA循環解決。

1．4資料來源我院信息科提供的質量控制體系運行前后，即2012年第3季度(7—9月)與2013年第3季度(7—9月)的住院患者抗菌藥物使用數據，主要包括各組住院患者抗菌藥物名稱、劑型、規格、使用數量、使用金額等。1．5數據分析按照世界衛生組織(WorldHealthOrganization，WHO)推薦的藥物應用日處方協定劑量，以及《新編藥物學》推薦的成人平均日劑量，確定成人限定日劑量(defineddailydose，DDD)值，計算全院住院患者各抗菌藥物用藥頻度(DDDs)，不同規格同種制劑抗菌藥物數據合并，對比兩組抗菌藥物消耗量排名前十、基本藥物消耗量占比、抗菌藥物使用率、使用強度等數據進行統計分析。

2結果

2．1兩階段基本數據概況見表1。與2012年第3季度比較，2013年第3季度在醫院住院人次增加的情況下，抗菌藥物消耗金額降低35．41%，使用強度降低36．62%，抗菌藥物占比同比下降39．91%。

2．2抗菌藥物使用頻度排名前10對比排名前10的抗菌藥物均為注射劑，2012年第3季度排名前3位的分別為注射用頭孢西丁、注射用頭孢米諾、注射用氨芐西林/舒巴坦鈉;2013年第3季度排名前3位的分別為頭孢呋辛鈉、注射用頭孢曲松鈉、左氧氟沙星注射液。雖然整改前后排名第一的抗菌藥物DDDs相差不大，但排名第3的抗菌藥物2013年第3季度較2012年第3季度減少40．82%，且與2012年第3季度比較，2013年第3季度排名前十的抗菌藥物抗菌藥物使用頻度累計值減少27．75%(整改前53963．31，整改后38987．91)，整改前排名前10的抗菌藥物中注射用頭孢西丁、注射用頭孢吡肟、氨曲南注射液通過整改后消耗量均降低約80%，整改后消耗量顯著升高的為注射用頭孢呋辛，增加幅度363．49%，具體見表2和表3。

2．3抗菌藥物中國家基本藥物所占比例對比2012年第3季度排名前10抗菌藥物中基本藥物DDDs占31．81%，2013年第3季度基本藥物DDDs占75．50%，在抗菌藥物整體消耗DDDs降低27．75%的前提下，基本藥物消耗DDDs增加71．46%，2012年第3季度消耗金額基本藥物占10．32%，2013年第3季度基本藥物消耗金額占66．39%，見表4。

2．4細菌耐藥監測結果變化細菌耐藥監測數據結果顯示，與2012年第3季度比較，2013年第3季度耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、產ESBLs腸桿科細菌檢出比例均大幅度下降，其中2013年第3季度多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率與2012年第3季度比較，差異有統計學意義(P＜0．01)。見表5。

3討論

細菌耐藥監測結果提示，該院常見致病菌的耐藥菌株檢出率明顯降低。2012年第3季度以非基本藥物為主，基本藥物DDDs及金額僅占25．36%及10．32%，2013年第3季度醫院基本藥物DDDs及金額占75．50%及66．39%，抗菌藥物消耗的主體由非基本藥物轉變成基本藥物，住院人次增加而抗菌藥物消耗金額、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度及抗菌藥物藥占比明顯下降，導致抗菌藥物選擇性壓力降低，從而減緩了細菌耐藥的產生。抗菌藥物結構改變最明顯的是頭霉素及氨曲南使用量顯著降低。有研究表明，2007—2009年氨曲南在我國醫院的消耗量迅速升高，隨著氨曲南消耗的增加，2007—2011年大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌及鮑曼不動桿菌等對氨曲南的耐藥率上升，陰溝腸桿菌對氨曲南呈現高耐藥性;頭霉素類為廣譜抗菌藥物，對致呼吸道感染常見的病原菌肺炎鏈球菌藥效較差，與其他常用藥物如青霉素等相比無明顯優勢。青霉素及其β-內酰胺酶抑制藥復合制劑具有很好的抗厭氧菌療效，在國外頭霉素類抗菌藥物通常用于腹部及婦科手術的預防用藥;與2012年相比，頭孢唑林及頭孢呋辛消耗量顯著增加，原因在于我院對圍手術期抗菌藥物使用評價體系的建立，圍手術期抗菌藥物使用評價體系的建立基礎為《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，圍手術期抗菌藥物的規范應用在減少患者醫療負擔、合理分配醫療資源方面發揮了重要作用。

總之，通過實施抗菌藥物臨床應用質量控制體系，改變了我院臨床醫師依賴廣譜抗菌藥物的習慣，提高了對抗菌藥物臨床應用指南和規范的依從性，使醫院抗菌藥物消耗結構發生明顯改變，對促進抗菌藥物規范應用發揮出了重要作用。

作者：郭玉金 呂傳峰 靳清漢 單位：山東省濟寧市第一人民醫院臨床藥學科