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摘要：目的建立細菌性痢疾流行病學監測系統，為開展痢疾疫苗臨床研究奠定科學基礎。方法2014年11月至2015年11月以廣西鐘山縣發病率較高的5個鄉鎮為監測區域、6月齡～6歲為監測人群，采用被動監測和主動報告相結合的監測手段，對就診與未就診的腹瀉病例均采集糞便標本/肛拭子，進行志賀菌分離培養鑒定，陽性菌株經第三方復核。從當地統計局收集監測初期和末期的常住人口信息。依據病原學診斷結果計算發病率，分析流行特征。結果監測人群20300人中監測到腹瀉患者1247例，確診細菌性痢疾病例205例，發病率為1009.85/10萬。各鄉鎮發病率為661.38/10萬～1461.89/10萬，差異有統計學意義（P=0.001）。發病時間主要在6～11月，7月為高峰；各年齡組發病差異有統計學意義（P=0.000），以1歲組最高（2474.89/10萬）；性別差異無統計學意義。志賀菌屬4個菌群均檢出，以宋內（D群）為絕對優勢菌群（196例，占95.61%）。結論在鐘山縣建立的細菌性痢疾流行病學監測系統獲得了較為客觀、真實的發病數據，為痢疾疫苗保護效果的臨床研究設計提供了科學依據。

關鍵詞：細菌性痢疾；流行病學；監測

細菌性痢疾（bacillarydysentery）是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，具有發病率高、傳染性強、流行范圍廣等特點，是廣西一項主要的傳染病負擔[1]。細菌性痢疾的預防仍以提高衛生條件及安全飲水的普及為主，尚無疫苗等特異性預防手段[2]。目前，國外已經開展細菌性痢疾結合疫苗的臨床研究[3-4]。國產細菌性痢疾結合疫苗也已獲準進入臨床研究。為了科學評估國產疫苗保護效果，于2014—2015年在細菌性痢疾高發區廣西鐘山縣（2008—2013年平均發病率為68.23/10萬）探索細菌性痢疾監測系統的建立，并監測細菌性痢疾發病情況，研究其流行特征，為研究方案的設計提供科學數據，為開展疫苗臨床研究奠定基礎。

1材料與方法

1.1對象

根據《中國疾病預防控制信息系統》2011—2013年鐘山縣細菌性痢疾和其他感染性腹瀉發病數據，選擇發病率較高的5個鄉鎮（回龍鎮、石龍鎮、鳳翔鎮、同古鎮和珊瑚鎮），以設有村衛生所和衛生管理人員、愿意參與本項工作、地理和交通環境滿足樣本運送條件的村屯作為監測區域，以發病率較高的6月齡～6歲人群為監測人群。

1.2方法

采用被動監測和主動報告相結合的監測手段，建立由監測區域所有村衛生所、鄉衛生院以及接診該區域腹瀉病例的縣級醫院組成的監測系統，對就診的腹瀉病例進行監測；通過對監測區域內每個兒童家庭發放《腸道傳染病調查告知書》、由家長主動報告的方式發現未就診的腹瀉病例。監測時間為2014年11月至2015年11月。1.2.1采樣腹瀉定義為就診前24小時內大便次數3次或以上、大便性狀異常（如蛋花樣便、稀爛便、粘液便、膿血便、水樣便等）。臨床醫生對于研究期間監測區域內監測人群中所有因腹瀉就診或主動報告的腹瀉病例，均立即進行流行病學調查和登記，并在用藥之前采集糞便標本或肛拭子。培訓患者家屬先將患兒糞便排于干凈塑料袋或相應容器中，再立即取膿血便/稀爛便/水樣便（最能體現腹瀉特征的部分）5～10g裝入采樣杯中；對就診時無糞樣患者由經過培訓的醫生采肛拭子，采集時棉簽插入肛門內2指寬作環形旋轉。采樣后，村醫于2小時內用冷藏包運送標本到衛生院，由經過培訓的衛生院檢驗科醫生按操作規范接種于SS/MAC培養平皿；距離較遠的村子，由村醫電話通知衛生院帶培養平皿到村醫處直接將樣本進行接種。1.2.2樣本保存與運送接種后的平皿裝入密封塑料袋暫存于4℃冰箱。采樣后剩余糞樣放密封塑料袋冷凍保存。賀州市疾控中心派專人每天到已采樣的鄉鎮衛生院收集標本，確保24小時內用冷藏包運送到實驗室。實驗人員接收樣本時檢查平皿和糞便質量，若發現平皿未接種糞便或糞便不符合要求則要求重新采樣。1.2.3檢測按照《痢疾防治手冊》[5]和《從業人員預防性健康檢查沙門菌、志賀菌檢驗方法》（WS/T454—2014）[6]中相關規程對標本進行志賀菌的病原分離、生化鑒定、血清分群分型、型別試驗和系統生化鑒定。陽性菌株送北京綠竹生物制藥有限公司進行復核。1.2.4人口學資料收集從當地統計局收集監測區域的鄉村屯總人口數、常住人口數，以村屯為單位填寫《常住人口調查表》。一年后再次收集常住人口學信息。

1.3統計分析

運用EpiData數據庫軟件作為平臺，建立專門的數據管理系統。所有觀察對象資料均雙人錄入。監測結束時，整理并凍結數據庫。采用SPSS19.0軟件進行統計分析。

2結果

2.1流行強度

2014年11月—2015年11月監測區域6月齡～6歲共20300人，監測到腹瀉病例1247例，經病原學檢測和第三方復核，確診細菌性痢疾205例，發病率為1009.85/10萬。

2.2流行特征

2.2.1地區分布各鄉鎮細菌性痢疾發病率為661.38/10萬～1461.89/10萬，鄉鎮間發病率差異有統計學意義（χ2=19.414，P=0.001），見表1。2.2.2時間分布全年均有腹瀉，但細菌性痢疾病例主要集中在6～11月，從4月開始出現，7月達到頂峰，然后逐漸下降，整個疾病流行只有一個波峰。見圖1。2.2.3人群分布全年監測到男性腹瀉病例744例，發病率為6.92%（744/10750），其中發現細菌性痢疾117例，發病率為1088.37/10萬；監測到女性腹瀉病例503例，發病率為5.26%（503/9550），其中發現細菌性痢疾88例，發病率921.47/10萬，男女細菌性痢疾發病比例為1.33:1。細菌性痢疾發病率的性別差異無統計學意義（χ2=1.409，P=0.235）。細菌性痢疾發病率在各年齡組差異有統計學意義（χ2=172.507，P=0.000），在6月齡～組為0，以1歲組最高（2474.89/10萬），然后隨年齡增加而降低，6歲組發病率較1歲組下降了95.43%。見表2。2.2.4菌群分布志賀菌屬4個菌群均檢出，以宋內志賀菌（D群）占優勢，檢出196株（占95.61%）；其次為痢疾（A群）和鮑氏（C群）志賀菌，均檢出4株（各占1.95%）；最少為福氏志賀菌，檢出1株（占0.49%）。

3討論

疫苗保護效果的科學評估有賴于發病率數據的客觀真實。現有的《中國疾病預防控制信息系統》中廣西細菌性痢疾報告病例大部分單純依據臨床診斷，而病原學診斷率較低[7]，難免存在誤診，而輕型細菌性痢疾也可能因病例不就診而漏診，因此不一定能為痢疾疫苗保護效果的研究提供真實的發病率。本研究采用被動監測和主動報告相結合的監測手段，通過醫療機構發現就診的腹瀉病例，通過動員家長主動報告發現未就診的腹瀉病例，培訓家長及時、正確采集糞樣和基層醫生的規范接種，由市級疾控中心專業人員按規范進行志賀菌分離培養鑒定，陽性菌株經第三方復核，依據病原學結果進行診斷，減少了漏診和誤診。結果顯示，2014年11月—2015年11月鐘山縣監測區域6月齡～6歲人群細菌性痢疾發病率為1009.85/10萬，遠高于《中國疾病預防控制信息系統》中該縣2011年全縣細菌性痢疾發病率（94.56/10萬）和2011—2013年該縣6月～6歲細菌性痢疾年均發病率（370.25/10萬），其原因除了與監測區域為該縣高發區以外，也與嚴密監測減少了病例漏診有關。與國內外大多數文獻報道福氏（B群）為志賀菌主要流行菌群[8-10]不同，本研究結果顯示鐘山縣以宋內（D群）志賀菌為絕對優勢菌群（占95.61%），提示該地區適宜作為開展對含宋內志賀菌抗原的痢疾疫苗保護效果臨床研究的現場。選擇在發病率較高的地區、特定的人群和時間段開展疫苗保護效果的臨床研究，可以提高工作效率，節約成本，并使高危人群從中受益，疾病得到防控。因此，開展疫苗保護效果臨床研究之前，了解疾病的流行特征十分必要。本研究中，發病時間主要在6月—11月，以7月為高峰，與廣西1998—2007年細菌性痢疾發病時間分布不一致[11]，但與該縣2011—2013年細菌性痢疾發病主要在6月—10月、高峰在6月—8月的時間分布特點相似，提示該縣細菌性痢疾每年的發病時間變化比較一致。男女性發病率無統計學差異，與國內其他省市報道的情況有所不同[12-13]。監測結果顯示，細菌性痢疾發病的地區分布、時間分布和年齡分布差異有統計學意義，提示應優先考慮高發病率鄉鎮（依次為回龍鎮、珊瑚鎮、同古鎮、鳳翔鎮、石龍鎮）作為疫苗保護效果研究現場，觀察時間宜選擇6月—11月，研究人群宜為1～5歲，重點在1～3歲。綜上所述，在鐘山縣建立的細菌性痢疾流行病學監測系統獲得了較為客觀真實的發病數據，為痢疾疫苗保護效果的臨床研究設計提供了重要科學依據。志謝本研究工作得到復旦大學汪萱怡博士的大力支持與幫助

參考文獻

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作者：李建標 黎芝 潘斌 龔健 李翠云 施禮威 黃英 杜琳 單位：賀州市疾病預防控制中心