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摘要:目的觀察經(jīng)陰道超聲檢測(cè)卵巢黃體形態(tài)與血流對(duì)早孕流產(chǎn)的診斷價(jià)值。方法選擇于2015年10月—2017年10月金華市中心醫(yī)院就診并接受產(chǎn)前檢查的500例早期妊娠女性為研究對(duì)象，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，對(duì)卵巢黃體形態(tài)、血流狀況和超聲回聲情況進(jìn)行檢測(cè)，跟蹤早期妊娠結(jié)局，觀察正常早孕者、先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠者和難免流產(chǎn)者之間卵巢黃體大小、性狀、超聲回聲、黃體血流PSV和RI差異。結(jié)果先兆流產(chǎn)總體發(fā)生率為22．60%;正常早孕者黃體形狀均為厚壁圓環(huán)形，而難免流產(chǎn)者中棒形和點(diǎn)形黃體比例在3組研究對(duì)象中最高(35．71%、21．43%);正常早孕組黃體回聲以強(qiáng)回聲為主要類型(84．50%)，而難免流產(chǎn)組黃體不均質(zhì)低回聲發(fā)生率最高(52．28%);先兆流產(chǎn)組黃體大小異常率(26．76%)顯著低于難免流產(chǎn)組(83．33%)水平(χ2=33．850，P＜0．001);正常早孕組和先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組患者黃體血流PSV值顯著高于難免流產(chǎn)組(P＜0．05)，黃體血流RI值均顯著低于難免流產(chǎn)組患者(P＜0．05)，且正常早孕組和先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組患者黃體血流顯示率(100．00%和88．72%)均顯著高于難免流產(chǎn)組(71．43%，P＜0．05)。結(jié)論早孕流產(chǎn)患者較正常早孕者黃體形態(tài)及血流狀況存在顯著變化，且不同妊娠結(jié)局的早孕流產(chǎn)患者之間亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)妊娠早期卵巢黃體形態(tài)及血流狀況對(duì)早孕流產(chǎn)具有一定的診斷價(jià)值。

關(guān)鍵詞:經(jīng)陰道彩色多普勒超聲;早期妊娠;流產(chǎn);黃體;診療價(jià)值

流產(chǎn)是育齡期女性常見的不良妊娠事件，且多發(fā)生在孕12周前的妊娠早期。流行病學(xué)研究顯示，育齡期女性人群妊娠早期流產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)15%，近年來(lái)，隨著環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)變化、女性人群生活負(fù)擔(dān)和心理壓力的增加、大齡產(chǎn)婦數(shù)量增多等因素，早期流產(chǎn)發(fā)生率呈逐漸升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響孕齡期女性的生育需求，并對(duì)女性身心健康造成一定程度的損害［1-2］。早期流產(chǎn)患者通常出現(xiàn)陰道少量出血癥狀，然而該癥狀并非早期流產(chǎn)的特異性臨床指征，且由于造成早期流產(chǎn)的病因眾多，故如何對(duì)早期流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局進(jìn)行正確預(yù)測(cè)，盡早采取科學(xué)合理的治療干預(yù)措施，一直是婦科臨床面臨的重要研究課題之一。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，彩色多普勒超聲技術(shù)逐漸被應(yīng)用于多種婦科疾病及妊娠期并發(fā)癥的臨床診療實(shí)踐［3-6］。本研究選擇于我院就診并接受產(chǎn)前檢查的500例早期妊娠女性為研究對(duì)象，觀察了經(jīng)陰道超聲檢測(cè)卵巢黃體形態(tài)與血流對(duì)早孕流產(chǎn)的診斷價(jià)值，以期為婦科臨床提供借鑒。

1資料與方法

1．1臨床資料

以自2015年10月—2017年10月于我院就診并接受產(chǎn)前檢查的500例早期妊娠女性為研究對(duì)象，年齡為21～38歲，平均26．36歲;停經(jīng)天數(shù)為46～52d，平均48．09d，其中初產(chǎn)婦為352例，經(jīng)產(chǎn)婦為148例。所有研究對(duì)象均被告知本研究?jī)?nèi)容及目的，自愿參與研究并簽署知情同意書，且本研究方案已獲得本院倫理委員會(huì)審核通過。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①自然受孕早孕者;②自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①習(xí)慣性流產(chǎn)病史患者;②全身基礎(chǔ)性疾病患者;③妊娠期合并癥患者;④子宮畸形或?qū)m頸生理功能缺陷患者;⑤生殖道感染及腫瘤疾病患者;⑥患有嚴(yán)重精神障礙性疾病，無(wú)法配合完成研究者。

1．3研究方法

所有研究對(duì)象均經(jīng)同一名熟練掌握陰道超聲檢測(cè)技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)操作，在進(jìn)行陰道超聲檢測(cè)前均排空膀胱，取膀胱截石位，使用PhilipsIU22型彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)儀，陰道探頭頻率為5．5～7．5MHz，每次檢測(cè)均使用涂有耦合劑(產(chǎn)品名稱:醫(yī)用無(wú)菌超聲耦合劑，品牌名稱:海利安，生產(chǎn)廠商:德州海利安生物科技股份有限公司，產(chǎn)品規(guī)格:15ml/支，批準(zhǔn)文號(hào):魯食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2230178號(hào))的一次性安全套，本研究所使用耦合劑為醫(yī)用無(wú)菌超聲耦合劑，產(chǎn)品質(zhì)量和安全性已獲得食品藥品監(jiān)督管理局審核通過，將監(jiān)測(cè)探頭輕柔緩慢插入患者陰道，避免對(duì)患者生殖道造成損傷，以縱橫切頻掃對(duì)卵巢黃體形態(tài)進(jìn)行觀察，并對(duì)黃體性狀、大小、回聲情況和黃體血流PSV和RI進(jìn)行檢測(cè)和記錄。跟蹤研究對(duì)象妊娠結(jié)局，統(tǒng)計(jì)患者孕12周先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)的發(fā)生情況，其中將正常妊娠至24周定義為正常早孕患者，將孕12周前出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀，但繼續(xù)妊娠至24周定義為先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠，將孕12周前出現(xiàn)胚胎發(fā)育終止者定義為難免流產(chǎn)，分析不同妊娠結(jié)局研究對(duì)象孕早期黃體超聲檢測(cè)參數(shù)差異情況。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，黃體大小、黃體血流PSV和RI等計(jì)量資料以x±s表示，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，方差齊性時(shí)，使用LSD檢驗(yàn)法進(jìn)行分析;方差非齊性時(shí)，使用Tamhane’sT2檢驗(yàn)法進(jìn)行分析;黃體回聲情況、黃體性狀等計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1研究對(duì)象早孕妊娠結(jié)局情況

在全部500例早期妊娠研究對(duì)象中，包含正常早孕者387例，出現(xiàn)先兆流產(chǎn)患者113例，先兆流產(chǎn)發(fā)生率為22．60%，在所有先兆流產(chǎn)患者中，繼續(xù)妊娠者71例，占比62．83%，難免流產(chǎn)者42例，占比37．17%。

2．2不同妊娠結(jié)局研究對(duì)象黃體形狀超聲檢測(cè)情況比較

根據(jù)陰道超聲檢測(cè)結(jié)果，將孕早期黃體形狀分為厚壁圓環(huán)形、棒形和點(diǎn)形3種形狀，3組研究對(duì)象不同黃體形狀類型比例差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7．963，P＜0．001)，其中，正常早孕者黃體形狀均為厚壁圓環(huán)形，先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠者中出現(xiàn)棒形和點(diǎn)形黃體，且難免流產(chǎn)者中棒形和點(diǎn)形黃體比例在3組研究對(duì)象中最高。

2．3不同妊娠結(jié)局研究對(duì)象黃體回聲檢測(cè)情況比較

根據(jù)陰道超聲黃體回聲檢測(cè)結(jié)果，不同組研究對(duì)象黃體回聲情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11．054，P＜0．001)，其中正常早孕組黃體不均質(zhì)低回聲發(fā)生率顯著低于先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組和難免流產(chǎn)組水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11．539，33．326;均P＜0．001)，且難免流產(chǎn)組黃體不均質(zhì)低回聲發(fā)生率最高。

2．4不同妊娠結(jié)局研究對(duì)象黃體大小比較

經(jīng)陰道超聲檢測(cè)，正常早孕組黃體直徑為3．27～6．43mm，先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組黃體直徑為2．19～5．51mm，難免流產(chǎn)組黃體直徑為1．83～9．62mm，以正常早孕組黃體直徑為基準(zhǔn)，先兆流產(chǎn)組黃體大小異常率顯著低于難免流產(chǎn)組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33．850，P＜0．001)。

2．5不同妊娠結(jié)局研究對(duì)象黃體血流超聲檢測(cè)參數(shù)比較

經(jīng)陰道超聲檢測(cè)黃體血流參數(shù)，不同妊娠結(jié)局早孕者黃體血流PSV值和RI值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，通過黃體血流超聲檢測(cè)參數(shù)組間比較，正常早孕組黃體血流PSV值顯著高于先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組和難免流產(chǎn)組水平(t=13．617，19．482;均P＜0．001)，且先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組黃體血流PSV值顯著高于難免流產(chǎn)組患者水平(t=6．360，P＜0．001);而正常早孕組黃體血流RI值顯著低于先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組和難免流產(chǎn)組水平(t=3．895，8．361;均P＜0．001)，且先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組黃體血流RI值顯著低于難免流產(chǎn)組患者水平(t=4．628，P＜0．001)。同時(shí)，不同妊娠結(jié)局早孕者黃體血流顯示率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，而正常早孕組黃體血流顯示率(100．00%)顯著高于先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組(88．72%)和難免流產(chǎn)組(71．43%)水平(χ2=44．381，113．753;均P＜0．001)，且先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組黃體血流顯示率顯著高于難免流產(chǎn)組水平(χ2=5．424，P＜0．001)。

3討論

早孕流產(chǎn)是指發(fā)生在女性妊娠早期的流產(chǎn)不良事件，患者通常少量出血，下腹輕度疼痛等先兆流產(chǎn)癥狀，部分通過臥床靜養(yǎng)、充分休息，并結(jié)合有針對(duì)性的保胎治療，先兆流產(chǎn)癥狀得到有效緩解，患者胚胎發(fā)育狀況良好，可繼續(xù)妊娠，若患者出現(xiàn)陰道出血量持續(xù)增加，下腹疼痛加劇，且胚胎發(fā)育停滯，則出現(xiàn)難免流產(chǎn)的不良妊娠結(jié)局［7-9］。部分先兆流產(chǎn)患者自身體質(zhì)和胚胎發(fā)育狀況不佳，雖采取保胎治療措施，然難免流產(chǎn)的結(jié)局不可避免，對(duì)于此類患者，及時(shí)采取終止妊娠的干預(yù)措施，對(duì)于避免對(duì)其實(shí)施保胎的過度醫(yī)療，降低患者醫(yī)源性創(chuàng)傷，減輕患者身心痛苦至關(guān)重要。然而，根據(jù)患者的具體病情確定終止妊娠或繼續(xù)保胎治療的治療方案，需要基于對(duì)患者妊娠結(jié)局的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。研究能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)孕流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的診斷指標(biāo)，對(duì)提高早孕流產(chǎn)治療方案選擇的科學(xué)合理性和有效性具有較高的臨床價(jià)值［10-11］。血清孕酮和人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平檢測(cè)均為妊娠期女性常規(guī)產(chǎn)前檢測(cè)項(xiàng)目，兩種生化指標(biāo)數(shù)值的高低，在很大程度上可以反應(yīng)女性妊娠期子宮滋養(yǎng)層細(xì)胞功能和胚胎發(fā)育狀況，對(duì)于妊娠早期并發(fā)癥具有較高的診斷價(jià)值，然而由于部分早孕流產(chǎn)患者血清孕酮和β-HCG水平與相同孕周正常女性水平相當(dāng)，不利于得到有效區(qū)分早孕流產(chǎn)患者的血清孕酮診斷閾值，限制了該指標(biāo)用以預(yù)測(cè)早孕流產(chǎn)以及患者妊娠結(jié)局的準(zhǔn)確性，增加醫(yī)護(hù)人員通過提前針對(duì)性干預(yù)治療以改善患者預(yù)后的難度［12-13］。受精卵穩(wěn)定著床持續(xù)發(fā)育，依賴于母體孕酮分泌量維持充足水平，而在胚胎發(fā)育早期階段，母體孕酮完全依賴于卵巢黃體合成分泌，同時(shí)卵巢黃體分泌水平亦會(huì)對(duì)母體其他內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，因此孕早期階段母體黃體生理結(jié)構(gòu)和功能的完整性，可通過直接或間接影響妊娠相關(guān)激素分泌水平，對(duì)胚胎發(fā)育狀態(tài)和妊娠結(jié)局水平產(chǎn)生關(guān)鍵性作用。

近年來(lái)醫(yī)學(xué)影像研究表明，經(jīng)陰道超聲可以準(zhǔn)確檢測(cè)出女性孕早期卵巢黃體血流和生理活動(dòng)狀態(tài)，使得將陰道超聲檢測(cè)應(yīng)用于孕早期并發(fā)癥診斷和不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)成為可能［14-15］。胡碧娟［16］通過經(jīng)陰道超聲檢測(cè)早孕患者黃體血流發(fā)現(xiàn)，早孕流產(chǎn)患者較正常宮內(nèi)妊娠者在黃體血流參數(shù)和黃體性狀方面均發(fā)生明顯變化，且早孕流產(chǎn)患者黃體血流顯示率更低;同時(shí)，李喜紅等［17］經(jīng)陰道超聲檢測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，早孕流產(chǎn)患者與同孕周正常孕婦黃體大小異常率水平亦存在差異，早孕流產(chǎn)患者黃體大小異常率顯著升高，均提示經(jīng)陰道超聲檢測(cè)對(duì)早孕流產(chǎn)的診斷和預(yù)測(cè)具有一定的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，在所有500例早孕受試者中，先兆流產(chǎn)發(fā)生率為22．60%，在所有先兆流產(chǎn)患者中，繼續(xù)妊娠患者比例為62．83%，難免流產(chǎn)患者比例為37．17%，通過陰道超聲檢測(cè)不同妊娠結(jié)局受試者黃體形態(tài)和血流狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，不同妊娠結(jié)局早孕患者黃體形狀類型比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7．963，P＜0．001)，正常早孕者黃體形狀均為厚壁圓環(huán)形(100．00%)，先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組患者雖然以厚壁圓環(huán)形黃體所占比例最大(71．83%)，然而部分患者出現(xiàn)棒形和點(diǎn)形黃體，難免流產(chǎn)者中棒形和點(diǎn)形黃體比例在3組患者中比例最高(35．71%和21．43%)，厚壁圓環(huán)形黃體比例最低(42．86%)，黃體形態(tài)呈現(xiàn)厚壁圓環(huán)形，是胚胎著床良好及黃體發(fā)育良好的表現(xiàn)，而棒形和點(diǎn)形黃體在一定程度上反映了患者黃體發(fā)育成熟度不足，存在生理缺陷。不同妊娠結(jié)局早孕患者黃體回聲超聲檢測(cè)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11．054，P＜0．001)，正常早孕組黃體回聲以強(qiáng)回聲為主要類型(84．50%)，而難免流產(chǎn)組黃體不均質(zhì)低回聲發(fā)生率最高(52．28%)，正常妊娠下，絨毛細(xì)胞發(fā)育良好，與蛻膜緊密相連，而當(dāng)胚胎發(fā)育早期著床不穩(wěn)，絨毛層易與蛻膜分離，出現(xiàn)陰道出血的先兆流產(chǎn)癥狀，易在卵巢黃體出現(xiàn)卵泡壁塌陷和出血后纖維凝集物共同形成的不規(guī)則低回聲結(jié)構(gòu)，說(shuō)明早孕流產(chǎn)患者于發(fā)病早期階段已有征兆，且能夠被陰道超聲準(zhǔn)確檢測(cè)。同時(shí)，先兆流產(chǎn)組黃體大小異常率(26．76%)顯著低于難免流產(chǎn)組患者水平(83．33%，χ2=33．850，P＜0．001)，黃體大小直接影響著其生理功能的完整性，若該指標(biāo)出現(xiàn)異常，預(yù)示著黃體功能可能出現(xiàn)缺失，進(jìn)而影響胚胎早期的正常發(fā)育，通過陰道超聲檢測(cè)出孕早期黃體大小異常，可提示早孕流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅提高。同時(shí)，通過陰道超聲監(jiān)測(cè)患者黃體血流發(fā)現(xiàn)，不同妊娠結(jié)局早孕者黃體血流PSV值、RI值和黃體血流顯示率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0．05)，正常早孕組和先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組患者黃體血流PSV值顯著高于難免流產(chǎn)組水平(均P＜0．05)，而黃體血流RI值均顯著低于難免流產(chǎn)組患者水平(P＜0．05)，且正常早孕組和先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠組患者黃體血流顯示率(100．00%和88．72%)均顯著高于難免流產(chǎn)組水平(71．43%，P＜0．05)，黃體充足的血流血氧供給，是維持其發(fā)育和分泌代謝功能的必要保障，一旦黃體血流受阻和停止，則預(yù)示著黃體正常生理功能難以得到發(fā)揮，因此黃體血流超聲檢測(cè)參數(shù)異常，可反映出黃體生命活動(dòng)狀態(tài)不佳，在一定程度上具有對(duì)早孕流產(chǎn)和妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)作用。

綜上所述，早孕流產(chǎn)患者較正常早孕者黃體形態(tài)及血流狀況存在顯著變化，且不同妊娠結(jié)局的早孕流產(chǎn)患者之間亦有顯著差異，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)妊娠早期卵巢黃體形態(tài)及血流狀況對(duì)早孕流產(chǎn)具有一定的診斷價(jià)值，婦科臨床應(yīng)予以關(guān)注。由于本研究納入樣本數(shù)量有限，且僅以本院就診的早期妊娠患者為研究對(duì)象，在一定程度上限制了研究結(jié)論的客觀普遍性，后續(xù)有待通過多中心、大樣本量綜合性深入研究，進(jìn)一步探討經(jīng)陰道超聲診斷早孕流產(chǎn)，特別是難免流產(chǎn)的卵巢黃體超聲檢測(cè)項(xiàng)目及檢測(cè)閾值，為指導(dǎo)婦科臨床針對(duì)早孕流產(chǎn)的治療干預(yù)，提高早孕流產(chǎn)的診療水平提供理論依據(jù)。

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作者：馮蓓；樓葉琳；徐琛 單位：金華市中心醫(yī)院超聲科