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《中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志》2015年第五期

隨著CT和MRI技術(shù)的不斷進(jìn)步，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的診斷準(zhǔn)確率不斷提高，經(jīng)橫突間入路（含內(nèi)窺鏡下）對(duì)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥進(jìn)行手術(shù)治療得到廣泛的開展，而熟悉和掌握腰椎橫突間的局部解剖結(jié)構(gòu)成為此類手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前有關(guān)腰椎橫突間韌帶的解剖學(xué)研究尚不全面[4~6]，有必要對(duì)腰椎橫突間韌帶進(jìn)行系統(tǒng)的解剖觀測(cè)，以期為臨床此類手術(shù)的開展提供詳細(xì)的解剖學(xué)資料。

1材料和方法

選用按常規(guī)福爾馬林固定的成人尸體標(biāo)本15具，后正中切開皮膚，暴露、分離、切除兩側(cè)的豎脊肌，暴露、切除橫突間肌，顯露腰椎橫突間韌帶，保留周圍的神經(jīng)和血管。觀測(cè)腰椎橫突間韌帶的形態(tài)、位置及走行于橫突間韌帶周圍的血管、神經(jīng)，逐一編號(hào)并用數(shù)碼相機(jī)對(duì)其進(jìn)行拍照。用游標(biāo)卡尺（精確度為0.01mm）測(cè)量橫突間韌帶的長(zhǎng)度、寬度和厚度，長(zhǎng)度的測(cè)量以橫突間韌帶上緣中點(diǎn)和下緣中點(diǎn)的連線為準(zhǔn)，寬度的測(cè)量以橫突間韌帶內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)和外側(cè)緣中點(diǎn)的連線為準(zhǔn)，并對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1腰椎橫突間韌帶的形態(tài)、位置及毗鄰腰椎橫突間韌帶由致密結(jié)締組織構(gòu)成，色白而堅(jiān)韌，呈膜狀，起于上位腰椎橫突下緣的前份，纖維行向外下止于下位腰椎橫突上緣的前份。腰椎橫突間韌帶的外側(cè)緣與胸腰筋膜相連，其內(nèi)側(cè)緣與下位腰椎的橫突及下位腰椎上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣之間圍成骨纖維孔。骨纖維孔內(nèi)有腰神經(jīng)的后支及伴隨的血管通過，其周圍有少量脂肪組織包繞。腰椎橫突間韌帶的后面有橫突間肌緊密相貼，橫突間肌起于上位腰椎橫突下緣的后份，止于下位腰椎橫突上緣的后份，腰椎橫突間韌帶和橫突間肌容易分離。腰椎橫突間韌帶的前面有腰大肌和腰方肌，在腰椎橫突間韌帶和腰大肌、腰方肌之間有一潛在的間隙，內(nèi)有腰神經(jīng)前支及伴隨的動(dòng)脈和靜脈走行，其周圍有少量脂肪組織包繞（圖1）。

2.2腰椎橫突間韌帶的出現(xiàn)率在所觀察的15具（30側(cè)）尸體中腰椎橫突間韌帶的出現(xiàn)率為100%。

2.3腰椎橫突間韌帶的相關(guān)測(cè)量結(jié)果詳見（表1）。左右兩側(cè)合并L1~2橫突間韌帶長(zhǎng)度為（1.67±0.39）cm，寬度為（0.80±0.23）cm，厚度為（0.09±0.04）cm；L2~3橫突間韌帶長(zhǎng)度為（1.80±0.35）cm，寬度為（0.94±0.23）cm，厚度為（0.09±0.06）cm；L3~4橫突間韌帶長(zhǎng)度為（1.72±0.25）cm，寬度為（0.95±0.21）cm，厚度為（0.09±0.03）cm；L4~5橫突間韌帶長(zhǎng)度為（1.50±0.20）cm，寬度為（1.04±0.23）cm，厚度為（0.09±0.04）cm。

3討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥指椎間盤突出物位于椎間管(孔)及椎間管以外，主要累及同節(jié)段神經(jīng)根而產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)的病癥。1944年Lindblom及1954年Harris等分別在解剖標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)椎間盤突出可以超過椎弓根外側(cè)緣。1974年Abdullah等首次將其概括為“極外側(cè)型腰椎間盤突出癥”。極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療，多年來傳統(tǒng)的手術(shù)方式均為采用后路半椎板和關(guān)節(jié)突切除術(shù)，該術(shù)式雖然能充分暴露椎間孔內(nèi)或外突出的椎間盤，但一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻有可能帶來或加重腰椎的不穩(wěn)定，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰部疼痛。近年來許多學(xué)者倡導(dǎo)經(jīng)橫突間手術(shù)入路（含內(nèi)窺鏡下經(jīng)橫突間入路），經(jīng)橫突間入路的主要優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷小，不打開椎管、不影響腰椎的穩(wěn)定性，但由于腰椎橫突間的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，所以手術(shù)成功的關(guān)鍵是要對(duì)腰椎橫突間的解剖結(jié)構(gòu)有充分的認(rèn)識(shí)和掌握。但目前國(guó)人有關(guān)腰椎橫突間韌帶在解剖學(xué)上的基礎(chǔ)研究并不充分，謝曉勇等測(cè)量了L3~S1橫突間韌帶的厚度，劉聰?shù)葴y(cè)量了L1~L5橫突間韌帶的長(zhǎng)度，缺乏對(duì)L1~L5橫突間韌帶的全面數(shù)據(jù)測(cè)量。鑒于此，作者通過15具（30側(cè)）尸體測(cè)量了L1~L5橫突間韌帶的長(zhǎng)度、寬度和厚度，以期能為臨床提供更全面的有關(guān)橫突間韌帶的解剖學(xué)數(shù)據(jù)。

劉聰?shù)日J(rèn)為腰椎橫突間入路手術(shù)，分離橫突間韌帶，處理韌帶基部分布的神經(jīng)、血管是橫突間入路的關(guān)鍵。謝曉勇等認(rèn)為在椎板側(cè)方入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥中，由于下位橫突的副突處無明顯的血管組織，應(yīng)在下位腰椎橫突的副突處切開橫突間韌帶，自外下向內(nèi)上翻開橫突間韌帶。陳亮等認(rèn)為肌間隙入路治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥應(yīng)從下位腰椎橫突上緣剝離，向上分開，從而顯露向外下走行的腰神經(jīng)和其腹側(cè)的突出椎間盤。王建等和劉鍇等認(rèn)為在顯微內(nèi)鏡手術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥中，應(yīng)從頭側(cè)橫突的內(nèi)下緣銳性剝離橫突間韌帶。

通過文獻(xiàn)報(bào)道和作者的觀察，腰椎橫突間韌帶的腹側(cè)上1/2處有腰神經(jīng)前支和伴行的血管通過，腰神經(jīng)后支及伴行的血管在骨纖維孔中通過，骨纖維孔的下界為下位腰椎的橫突，距離腰椎橫突的副突較近，故作者建議：橫突間入路的極外側(cè)腰椎間盤突出癥手術(shù)，應(yīng)在從橫突間肌于下位腰椎橫突的附著點(diǎn)自外向內(nèi)切斷橫突間肌的基礎(chǔ)上，仔細(xì)分離橫突間肌和橫突間韌帶，注意走行在二者之間的血管和神經(jīng)，再從下位腰椎橫突間韌帶附著點(diǎn)的外側(cè)切開、向內(nèi)上剝離腰椎橫突間韌帶，這樣更有利于避免損傷有關(guān)的神經(jīng)和血管。而且由于L1~L5腰椎橫突間韌帶的寬度在0.80~1.04cm之間，故作者認(rèn)為，在下位腰椎橫突上切開或剝離橫突間韌帶的寬度不能超過1cm，否則極易損傷周圍的結(jié)構(gòu)。

作者：曲永松 安月勇 李順見 呂美玲 單位：山東省萊陽衛(wèi)生學(xué)校 煙臺(tái)市萊陽中心醫(yī)院