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《中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志》2014年第五期

1方法經(jīng)超聲（ShimadzuSDU-500C，島津公司，日本）

或DSA（數(shù)字減影血管造影機(jī)，Shimadzu2400α，島津公司，日本或SiemensArtisZee，西門子公司，德國）引導(dǎo)行PTC，采用5.0F膽管穿刺針（DLPN，Cook公司，美國）選擇單側(cè)或雙側(cè)穿刺入路，穿刺時(shí)盡可能避開肝內(nèi)腫瘤組織，穿刺成功后在DSA監(jiān)視下注入離子型（泛影葡胺）或非離子型（優(yōu)維顯或碘海醇）造影劑，在0.035英寸導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6.0~8.0F引流管（BARD公司，美國）行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（Percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）內(nèi)引流或外引流治療。引流3~5d后，復(fù)查PTC觀察膽管及癌栓變化情況，6例在復(fù)查時(shí)經(jīng)PTC鉗取活檢。

2結(jié)果

2.1膽管內(nèi)充盈缺損影的PTC表現(xiàn)

2.1.1膨脹程度“非膨脹性”1例（圖1），“膨脹性”26例（圖2~4）。

2.1.2形態(tài)“蠶蛹狀”4例（圖1）、“燒杯狀”8例、“高腳酒杯狀”3例（圖3）、“不規(guī)則形”6例（圖4）、沿膽管樹延伸的“鑄型”4例，“分節(jié)狀”改變2例（圖2）。2.1.3輪廓輪廓完全顯示9例（圖1，3），輪廓部分顯示18例（圖2，4）。

2.1.4充盈缺損范圍的動(dòng)態(tài)變化21例引流前后所見充盈缺損范圍基本一致，6例引流后充盈缺損范圍較前縮小（圖4）。

2.1.5肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)術(shù)后的特殊表現(xiàn)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（Transcatheterarterialchemoembolization，TACE）術(shù)后3例充盈缺損內(nèi)可見“點(diǎn)絮狀”或“斑片狀”的稍高密度碘油沉積影。

2.2膽管改變的PTC表現(xiàn)

2.2.1膽管擴(kuò)張程度癌栓段膽管：26例呈“膨脹性”擴(kuò)張（圖2~4），1例呈“非膨脹性”擴(kuò)張（圖1）。癌栓近端膽管：24例呈軟藤樣改變，3例呈枯樹枝樣改變，不同程度擴(kuò)張，但擴(kuò)張程度不及癌栓段膽管。癌栓遠(yuǎn)端膽管：27例均無擴(kuò)張，顯影正常（圖1，3，4）。2.2.2膽管截?cái)嘈螒B(tài)充盈缺損近端膽管截?cái)啾憩F(xiàn)為“平直狀”8例、“杯口狀”14例、“鳥嘴狀”5例，充盈缺損與遠(yuǎn)端膽管交界處表現(xiàn)為“下杯口征”24例（圖1，3，4）。

2.2.3膽管的伸展、移位和變形5例局部膽管可見不同程度的伸展、移位和變形。

2.3分型Ⅰ型2例，Ⅱ型22例，Ⅲ型3例。

3討論

膽管癌栓臨床少見，多繼發(fā)于原發(fā)性肝癌[7]，也可繼發(fā)于其它惡性腫瘤，如膽管癌、膽囊癌[8]、結(jié)腸癌、胃癌等。本組中24例（88.9%）膽管癌栓繼發(fā)于原發(fā)性肝癌，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。膽管癌栓可能通過多種途徑形成[7，9]，其中最重要及常見的為肝內(nèi)腫瘤直接侵犯并穿破其鄰近的膽管后形成癌栓，膽管癌栓形成后沿膽管腔生長(zhǎng)，充填肝內(nèi)、外膽管繼發(fā)梗阻性黃疸。部分膽管癌栓病例的CT、MRI及超聲表現(xiàn)不典型，容易被誤診為原發(fā)性膽管癌或其它原因所致的膽道梗阻。因此，當(dāng)臨床懷疑或不能除外膽管癌栓的時(shí)候，可通過PTC進(jìn)一步明確診斷[10]，同時(shí)可行PTBD減黃治療。本組27例膽管癌栓行PTC時(shí)都表現(xiàn)為膽管內(nèi)充盈缺損影，可呈“非膨脹性”或“膨脹性”改變，如癌栓較小時(shí)，其橫徑尚未超過該段膽管橫徑，則PTC表現(xiàn)為邊界清晰、光滑的“非膨脹性”充盈缺損影，其周圍可見造影劑環(huán)繞，將充盈缺損的形態(tài)、輪廓清晰勾勒出來，與膽管結(jié)石相似。本組1例膽囊癌膽總管內(nèi)種植所致癌栓未見管腔明顯擴(kuò)張改變，即考慮為因癌栓較小所致。如癌栓生長(zhǎng)至體積較大時(shí)，PTC上所見的充盈缺損影即為“膨脹性”改變，此時(shí)其橫徑明顯增大，與癌栓遠(yuǎn)端正常膽管橫徑不成比例，其橫徑甚至可達(dá)遠(yuǎn)端正常膽管直徑的1倍甚至數(shù)倍。本組病例中26例（96.3%）癌栓表現(xiàn)為“膨脹性”改變。

我們認(rèn)為膽管內(nèi)充盈缺損是否為“膨脹性”是PTC診斷膽管癌栓的關(guān)鍵，只有膽管癌栓才表現(xiàn)為“膨脹性”充盈缺損影，而膽管癌、結(jié)石、血塊及氣泡等均為“非膨脹性”充盈缺損影，當(dāng)充盈缺損膨脹不明顯或較小時(shí)，需通過其它的PTC征象或結(jié)合MRCP、增強(qiáng)CT[2-4]等影像檢查與其它疾病相鑒別。膽管癌栓在PTC上可表現(xiàn)為各種形態(tài)，但并不具有特征性，如“蠶蛹狀”、“燒杯狀”及不規(guī)則形[9]，部分病例表現(xiàn)為沿膽管樹蔓延的“鑄型”，少數(shù)癌栓可有“分節(jié)狀”表現(xiàn)，我們認(rèn)為后者是癌栓部分壞死、脫落之后的一種特殊影像表現(xiàn)，本組有1例肝癌及1例結(jié)腸癌合并膽管癌栓即呈此種表現(xiàn)，膽管梗阻可暫時(shí)減輕，但隨著癌栓在膽管內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)，臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，表現(xiàn)為波動(dòng)性黃疸。PTC時(shí)癌栓的形態(tài)及輪廓的顯示是通過膽管內(nèi)壁與癌栓之間縫隙內(nèi)的造影劑勾勒出來的，本組病例中只有9例（33.3%）膽管癌栓的輪廓完全、清晰的顯示出來。筆者認(rèn)為癌栓顯示的清晰及完整程度與以下因素有關(guān)：①PTC時(shí)造影劑推注的壓力和量。當(dāng)造影劑推注的量和壓力較大時(shí)，癌栓可能顯示的更完整，但也容易引起患者的疼痛、不適，甚至因細(xì)菌、毒素入血引起患者寒戰(zhàn)、高熱。②癌栓橫徑大小。

隨著癌栓橫徑增大，其與膽管內(nèi)壁間的縫隙相對(duì)變小，PTC時(shí)造影劑相對(duì)更難通過，癌栓輪廓不易完全、清晰顯示。③癌栓的侵及范圍。大部分患者就診時(shí)已出現(xiàn)梗阻性黃疸，而此時(shí)癌栓往往侵及范圍較大，可延伸至對(duì)側(cè)膽管及肝外膽管內(nèi)。單側(cè)的PTC往往只能顯示癌栓的部分輪廓，雖然雙側(cè)PTC使癌栓輪廓顯示更清晰，但由于有些病例二級(jí)以上分支也被癌栓所充填，所以無論單側(cè)還是雙側(cè)PTC都不能完整顯示出癌栓的全貌，此時(shí)需結(jié)合增強(qiáng)CT或MRCP對(duì)膽管癌栓的侵及范圍進(jìn)行評(píng)估[2-4]。④膽管內(nèi)出血。癌栓本身極易出血，而PTC時(shí)由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲的碰觸及膽道壓力的改變，癌栓更易發(fā)生出血，如首次PTC時(shí)膽管內(nèi)有出血，充盈缺損范圍則包括癌栓和膽管內(nèi)出血兩部分，出血常表現(xiàn)為條狀或沿膽管樹分布的“非膨脹性”充盈缺損影，二者混合在一起很難分辨，需經(jīng)PTBD引流數(shù)日將出血引出后再次行PTC，才能更真實(shí)反應(yīng)出癌栓的形態(tài)和輪廓。

膽管癌栓有兩種供血方式：與肝內(nèi)腫瘤相連的膽管癌栓血供來源于供養(yǎng)肝內(nèi)腫瘤的肝動(dòng)脈分支，而不與肝內(nèi)腫瘤相連的膽管癌栓通過膽管壁上的滋養(yǎng)血管進(jìn)行供血，患者行TACE時(shí)碘油就可經(jīng)上述途徑進(jìn)入并存留于膽管癌栓內(nèi)，表現(xiàn)為充盈缺損影內(nèi)可見“點(diǎn)絮狀”或“斑片狀”高密度碘油沉積影，本組有3例可見此征象，其中1例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者TACE術(shù)后膽管癌栓明顯回縮，PTBD引流管意外脫出后長(zhǎng)達(dá)6月未再出現(xiàn)梗阻性黃疸。膽管癌栓患者的膽管擴(kuò)張程度亦有特征性表現(xiàn)，以癌栓為分界，各段膽管表現(xiàn)各不相同。癌栓段膽管多呈“膨脹性”擴(kuò)張，且兩者間界限清晰，無明顯過渡，不呈漸進(jìn)性改變，本組只有1例膽囊癌的癌栓段膽管因癌栓體積較小而表現(xiàn)為“非膨脹性”擴(kuò)張。大部分病例癌栓近端膽管無膽管炎而不表現(xiàn)為“枯樹枝樣”改變，多呈“軟藤樣”擴(kuò)張，但擴(kuò)張程度沒有癌栓段膽管明顯。癌栓遠(yuǎn)端膽管因未受癌栓侵犯一般無擴(kuò)張，顯影正常。膽管癌栓患者發(fā)生黃疸的主要原因是因?yàn)槟懝芮粌?nèi)充盈的癌栓引起機(jī)械性梗阻，而不是膽管壁增厚所致的管腔狹窄和閉塞，因而膽管截?cái)喽啾憩F(xiàn)為突然的“平直狀”或“杯口狀”，分界較清，較少表現(xiàn)為漸進(jìn)性狹窄，與原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性膽管癌明顯不同，本組病例中有22例（81.5%）符合此種表現(xiàn)，而其余5例原發(fā)性肝癌所致膽管癌栓梗阻近端截?cái)嗟哪懝転椤傍B嘴狀”狹窄，同時(shí)伴有局部膽管的伸展和移位，從MRI或CT上可見肝內(nèi)腫瘤或肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫或侵犯局部膽管，而并非癌栓所致。本組24例（88.9%）充盈缺損與其遠(yuǎn)端正常膽管交界處可見寬大的杯口，筆者稱之為“下杯口征”，我們認(rèn)為這是膽管癌栓與膽管癌等鑒別的另一特征性PTC表現(xiàn)。

關(guān)于膽管癌栓的分型，國內(nèi)外學(xué)者意見尚未統(tǒng)一，Ueda等[12]將其分為4型，Satoh等[13]在Ueda分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行了簡(jiǎn)化，我們認(rèn)為Satoh等的分型更便于指導(dǎo)膽管癌栓的介入診治。Ⅰ型：膽管癌栓位于單側(cè)的一級(jí)分支，未達(dá)到左右肝管匯合部。Ⅱ型：癌栓延伸超過左右肝管匯合部。Ⅲ型：癌栓游離于原發(fā)腫瘤，在膽總管腔內(nèi)生長(zhǎng)。膽管癌栓首選外科手術(shù)治療，失去手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)可行PTBD減黃治療，必要時(shí)聯(lián)合TACE、射頻消融術(shù)等控制腫瘤，部分Ⅲ型膽管癌栓可在PTBD基礎(chǔ)上行覆膜支架植入術(shù)治療。本組以Ⅱ型膽管癌栓為主，占81.5%，其中多數(shù)患者因病情較重已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)或拒絕外科手術(shù)而行PTBD減黃治療[10]。總之，膽管癌栓有特異性的PTC表現(xiàn)，PTC對(duì)膽管癌栓的診斷有重要價(jià)值。

作者：孫巍溫鋒盧再鳴郭啟勇單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科