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《中國內鏡雜志》2015年第七期

近年來隨著腹腔鏡技術發展和術者操作水平提高，腹腔鏡下膽囊闌尾聯合切除術式開始廣泛應用于臨床。而在保證療效的同時最大程度降低手術創傷和提高美觀性已成為腹腔鏡外科追求方向；相較于傳統臍周三孔腹腔鏡術式，單孔腹腔鏡經臍手術因切口處于臍正中，故術后無腹部切口瘢痕，術后美容效果確切。本次研究以本院近年來收治需行膽囊闌尾聯合切除患者共80例作為研究對象，采用隨機數字表法分為A組（40例）和B組（40例），分別采用經臍周三孔和單孔腹腔鏡術式治療；比較兩組患者圍手術期臨床指標、手術整體滿意度、手術前后抑郁焦慮視覺模擬評分及術后并發癥發生率等，探討兩種腹腔鏡術式行膽囊闌尾微創聯合切除臨床療效差異。

1資料與方法

1.1臨床資料研究對象選取本院普外科2013年1月-2014年12月收治需行膽囊闌尾聯合切除患者共80例，采用隨機數字表法分為A組和B組，每組各40例；A組患者中，男17例，女23例，年齡42～65歲，平均（48.15±5.66）歲，平均體重指數（bodymassindex，BMI）（24.14±3.67）kg/m2。依據膽囊疾病劃分，膽囊結石35例，膽囊息肉5例，依據闌尾疾病劃分，急性闌尾炎13例，慢性闌尾炎27例；B組患者中，男19例，女21例，年齡43～65歲，平均（48.22±5.69）歲，平均BMI指數（24.20±3.69）kg/m2，依據膽囊疾病劃分，膽囊結石33例，膽囊息肉7例，依據闌尾疾病劃分，急性闌尾炎14例，慢性闌尾炎26例；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（>0.05）。

1.2納入標準①術后病理活檢確診膽囊疾?。懩医Y石、膽囊息肉樣病變或急慢性膽囊炎）和闌尾疾?。毙躁@尾炎或慢性闌尾炎反復發作）；②年齡18～65歲；③研究方案經醫院倫理委員會批準；④患者或家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.3排除標準①腹部手術史；②泌尿系統疾病；③回盲部病變；④合并膽總管結石、肝內膽管結石及其他需同時行手術治療疾??；⑤出血性疾病；⑥麻醉禁忌證；⑦中心型肥胖；⑧臨床資料不全。

1.4治療方法A組患者采用經臍周三孔腹腔鏡術式治療，即行氣管插管全身麻醉，常規建立氣腹（壓力12～14mmHg），手術方式采用臍周三孔法，以臍部為中心并沿臍周皮膚畫圓，自皺褶5點方向弧形切入皮膚1.0～1.5cm，繼而將10mmTrocar置入，探查腹腔膽囊和闌尾病變情況；保證頭高30～45°，于左側臍12至1點方向側向置入10mmTrocar作為主操作孔，自臍8至9點側向置入5mmTrocar作為副操作孔；首先鉗抓膽囊頸牽拉至外上方，明確周圍毗鄰臟器位置后游離膽囊動脈及膽囊管，夾閉膽囊動脈并切斷膽囊管；再對膽囊床進行超聲分離，排除活動性出血和膽汁滲漏后再行膽囊切除；尋找并確定闌尾位置后鉗提頭端并暴露闌尾系膜，游離闌尾至根部并予以結扎，同時于結扎處遠端1.0～1.5cm夾閉；兩者間離斷闌尾并電凝殘端；B組患者采用經臍單孔腹腔鏡術式治療，即于臍正中位置作縱行皮膚切口，長度約1.5～2.0cm，常規建立氣腹（壓力12～14mmHg），并置入單孔腹腔鏡裝置及專用光學鏡，膽囊及闌尾切除方式同A組；切除完成后撤出腔鏡裝置，以可吸收縫線對腹膜及皮下組織進行嚴密縫合。

1.5觀察指標①記錄患者圍手術期臨床指標，包括手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后肛門排氣時間、術后6h視覺模擬評分及住院時間；②手術整體滿意度評價采用Brown等擬定評分標準，包括術后機體恢復和腹部外觀兩部分，每項各5分，分值越高提示滿意度越高；③術后精神狀態評價包括抑郁和焦慮，均采用視覺模擬評分；評分方法為由患者根據自覺抑郁程度在長10cm直線上做標記，記錄長度（cm）即為所得分值[5]；④記錄患者術后并發癥發生例數，計算發生率；術后并發癥類型包括切口感染、膽漏及臍疝。

1.6統計學方法本次研究數據、錄入及邏輯糾錯選擇Epidata3.05軟件，數據分析選擇SPSS13.0軟件；其中計量資料采用檢驗，以均數±標準差（x±s）表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示；檢驗水準為α=0.05。

2結果

2.1兩組患者圍手術臨床指標比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后6h視覺模擬評分及住院時間比較差異無統計學意義（>0.05）；B組患者手術切口長度明顯短于A組，差異有統計學意義（<0.05）。見表1。

2.2兩組患者手術整體滿意度評分比較A組和B組在患者手術整體滿意度評分分別為（7.35±1.33）和（8.86±1.49）分；B組患者手術整體滿意度評分明顯優于A組，差異有統計學意義（<0.05）。

2.3兩組患者手術前后抑郁焦慮視覺模擬評分比較B組患者術后抑郁焦慮視覺模擬評分均明顯優于A組及治療前，差異有統計學意義（<0.05）。見表2。

2.4兩組患者術后并發癥發生率比較兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（>0.05）。

3討論

膽囊闌尾聯合切除屬于腹腔鏡聯合手術常見類型之一，即在同一次腹腔鏡手術中對膽囊和闌尾進行切除；相較于傳統開腹術式，腹腔鏡手術器械長度和操作靈活度更具有優勢，改變以往無法同時于同一切口處理兩種距離較遠病灶的缺點。傳統三孔法腹腔鏡膽囊闌尾微創聯合切除術以其手術創傷小，無需二次手術及安全性高等優點已被廣泛應用；而單孔腹腔鏡術式膽囊闌尾聯合切除則是一種經臍部單一切口置入腔鏡器械微創聯合切除術式，相較于臍周三孔術式其將原有多個體表穿刺操作孔道合而為一，單一切口臍內隱蔽性較好，腹部美觀效果更佳；而單一切口還有助于降低術中鎮痛麻醉藥物用量，緩解術后疼痛及加快術后康復進程，同時相關感染發生幾率亦相應減少。

本次研究結果中，兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后6h視覺模擬評分及住院時間比較差異無統計學意義（>0.05）；B組患者手術切口長度明顯短于A組，差異有統計學意義（<0.05），提示單孔腹腔鏡術式行膽囊闌尾微創聯合切除可有效減少腹部切口長度，提高腹部外觀美容性；而手術時間方面兩種術式并未差別，與之前研究不一致；筆者認為這可能與患者腹腔病變情況及術者操作水平密切相關。B組患者手術整體滿意度評分明顯優于A組，差異有統計學意義（<0.05），進一步說明單孔腹腔鏡術式用于膽囊闌尾微創聯合切除在促進術后機體康復，提高患者對于術后腹部外觀滿意程度方面優勢明顯。B組患者術后抑郁焦慮視覺模擬評分均明顯優于A組和治療前，差異有統計學意義（<0.05），證實膽囊闌尾微創聯合切除中行單孔腹腔鏡操作有助于緩解患者術后負面情緒，提高生活質量。筆者認為這一作用與手術徹底消除病變和術后外部美觀性更佳有關；兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（>0.05），證實單孔腹腔鏡術式行膽囊闌尾微創聯合切除相較于臍周三孔術式并未增加術后并發癥發生風險，安全性符合臨床需要。單孔腹腔鏡術式行膽囊闌尾微創聯合切除主要問題是術中中轉三孔甚至開腹；術者行膽囊切除時因光鏡易受操作器械影響，膽囊三角肉眼觀察效果較差，如合并膽囊炎癥則難以順利鉗夾提暴露膽囊三角；故單孔腹腔鏡行膽囊切除時如無法有效暴露膽囊三角則需早期中轉。

綜上所述，相較于臍周三孔術式，單孔腹腔鏡術式行膽囊闌尾微創聯合切除可有效減少術后切口瘢痕，提高患者滿意程度，改善抑郁焦慮情緒，且未增加術后并發癥發生風險。

作者：陳華強 陳波 朱大學 江東橋 楊小松 余德剛 單位：貴州省習水綠洲醫院 普外科 遵義醫學院附屬醫院 肝膽外科