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【摘要】目的總結(jié)原發(fā)性膽囊癌的診治體會(huì)，探討其診斷與治療的有效方法及途徑。方法回顧性分析我院1981年1月～2004年12月間收治的57例原發(fā)性膽囊癌病例的臨床病理資料。結(jié)果本組57例原發(fā)性膽囊癌患者中，有膽道病史者38例（66.67%）；術(shù)前B超診斷符合率為67.58%，CT診斷符合率為87.00%；全部病例均經(jīng)手術(shù)治療，腫瘤切除率為58.33%；本組隨訪率83.33%，NevinⅠ期4例均生存5年以上，Ⅱ～Ⅳ期平均生存25個(gè)月，Ⅴ期平均生存15個(gè)月，僅行剖腹探查者平均生存期僅4個(gè)月。結(jié)論提高原發(fā)性膽囊癌療效的關(guān)鍵在于早期診斷，手術(shù)是治療膽囊癌的首選方法，原發(fā)性膽囊癌預(yù)后差，對(duì)有癌變傾向的膽囊病變行預(yù)防性切除，是預(yù)防膽囊癌有效措施。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性膽囊腫瘤；早期診斷；危險(xiǎn)因素

原發(fā)性膽囊癌發(fā)生率占消化道惡性腫瘤的第5～6位，但在膽道惡性腫瘤中卻居首位，其惡性程度高，早期無(wú)特異性臨床發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)多屬中晚期或進(jìn)展期，預(yù)后極差，且近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，術(shù)后5年生存率不足5%［1］。多年來(lái)一直成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注的熱點(diǎn)之一。我們分析了我院自1981年1月～2004年12月共57例原發(fā)性膽囊癌患者的臨床病理資料，以探討其診斷與治療的有效途徑。

1臨床資料

1.1一般資料本組57例原發(fā)性膽囊癌患者，其

中男19例，女38例，男女比為1∶2，年齡41～78歲，平均60.7歲。

1.2臨床表現(xiàn)中上腹疼痛39例（68.42%），黃疸17例（29.82%），右上腹包塊12例（21.05%），發(fā)熱9例（15.79%），有膽道疾病史者41例（71.93%），并發(fā)膽道結(jié)石31例（54.39%）。

1.3影像學(xué)檢查本組患者37例行B超檢查，確診25例，診斷符合率為67.57%，35例行CT檢查，確診30例，診斷符合率為85.71%。本組術(shù)前誤診率為47.37%（27/57），其中誤診為急性膽囊炎、膽囊結(jié)石18例，急性化膿性膽管炎4例，胰頭癌3例，肝癌2例。

1.4治療本組57例患者均經(jīng)手術(shù)治療。其中行膽囊切除術(shù)8例（14.04%）；膽囊切除+膽總管切開(kāi)T管引流17例（29.83%）；膽囊切除+肝楔狀部分切除及淋巴清掃術(shù)（根治術(shù)）7例（12.28%）；擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)3例（5.26%）；單純膽總管引流術(shù)13例（22.81%）；剖腹探查、腫塊活檢9例（15.79%）。腫瘤切除率為61.40%（35/57）。全部標(biāo)本均經(jīng)病理檢查診斷，其中腺癌36例，黏液腺癌10例，乳頭狀癌8例，鱗狀細(xì)胞癌3例。

2結(jié)果

本組隨訪率為82.46%（47/57）。其中NevinⅠ期5例均生存5年以上，Ⅱ～Ⅳ期29例平均生存24個(gè)月，Ⅴ期15例平均生存14個(gè)月，其中僅行剖腹探查者8例平均生存期僅為3個(gè)月。

3討論

3.1危險(xiǎn)因素本病原因不明。從流行病學(xué)觀察，膽囊癌與膽石癥并存率相當(dāng)高。目前膽囊結(jié)石已被認(rèn)為是致膽囊上皮細(xì)胞癌變的高危因素，膽囊結(jié)石持續(xù)刺激可引起膽囊黏膜的反復(fù)損傷修復(fù)，在此過(guò)程中黏膜上皮逐步變?yōu)椴坏湫驮錾饾u發(fā)生癌變。從中不難看出膽囊結(jié)石與膽囊癌的發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)。國(guó)內(nèi)膽囊癌與膽石癥并存率有人統(tǒng)計(jì)為37.7%～56.7%，我院57例膽囊癌中伴有膽囊結(jié)石者31例，占54.39%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相近［2］，我們亦認(rèn)為“瓷樣膽囊”及50歲以上，反復(fù)發(fā)作膽石癥病史的患者應(yīng)預(yù)防性膽囊切除［3］。另外，膽囊腺瘤惡變臨床已被證實(shí)，對(duì)于大于10mm的單發(fā)腺瘤應(yīng)疑為惡變。3.2診斷膽囊癌由于其解剖位置特點(diǎn)及膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病的掩蓋，早期確診率很低，約40%的患者在進(jìn)展期才被發(fā)現(xiàn)。臨床上診斷的膽囊癌多屬晚期，往往失去根治機(jī)會(huì)，因此提高早期診斷率，無(wú)疑是改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前，腹部B超是首選的檢查方法，文獻(xiàn)報(bào)道其診斷符合率為75.0%～88.8%［4］，本組病例術(shù)前B超診斷符合率為67.57%，較低的原因可能是與醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠，膽囊癌與膽囊的一些良性病變?cè)谟跋駥W(xué)圖形上有一定的相似性以及膽囊癌晚期廣泛粘連、影像學(xué)檢查困難等原因有關(guān)，應(yīng)對(duì)55歲以上人群定期行B超檢查，以期早期診斷。CT能顯示膽囊的形態(tài)學(xué)改變以及病變浸潤(rùn)，但對(duì)小于1cm的病變易漏診。本組CT診斷符合率為85.71%，但多為中晚期患者。CT對(duì)于術(shù)前評(píng)估病期、手術(shù)范圍及預(yù)后有一定價(jià)值［5］。

3.3治療膽囊癌的治療以手術(shù)為主，其手術(shù)方式取決于腫瘤臨床病理分期。目前主要術(shù)式為：?jiǎn)渭兡懩仪谐g(shù)：僅適用于NevinⅠ期的患者，本組5例I期膽囊癌患者行膽囊單純切除，術(shù)后均生存5年以上；膽囊癌根治性切除術(shù)：即膽囊切除加肝床楔形切除及淋巴清掃，適用于NevinⅡ～Ⅳ期的患者；擴(kuò)大根治術(shù)：除上述根治切除范圍外，進(jìn)一步切除胃、膽管、肝葉、橫結(jié)腸等，僅部分用于NevinVa期的患者；姑息性手術(shù)：主要是指各種減黃手術(shù)。膽囊根治時(shí)應(yīng)注意淋巴結(jié)清掃范圍：第一站為膽管旁淋巴結(jié)，肝門淋巴結(jié)（包括肝動(dòng)脈、門靜脈周圍淋巴結(jié)）。第二站為胰頭、十二指腸、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。第三站為腹主動(dòng)脈和腔靜脈周圍淋巴結(jié)。膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，NevinⅠ期轉(zhuǎn)移率可達(dá)60%，且隨腫瘤侵犯深度增加而上升，總發(fā)生率為20%～85%［6］，因而有學(xué)者認(rèn)為對(duì)早期病例亦有根治切除的必要。對(duì)于NevinⅣ、V期病例，目前仍有爭(zhēng)議。我們主張要提高膽囊癌的療效，首先應(yīng)盡可能早期發(fā)現(xiàn)，然后才考慮選擇較為理想的術(shù)式，盡可能行根治術(shù)，因膽囊癌根治術(shù)是一復(fù)雜、高危的手術(shù)，外科醫(yī)師的手術(shù)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)是十分重要的影響因素。因此，建議由有豐富經(jīng)驗(yàn)的、固定的肝膽外科手術(shù)組施行此類手術(shù)，以使手術(shù)更加規(guī)范化［7］。

為預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，有學(xué)者提出對(duì)待無(wú)癥狀膽囊結(jié)石病例和老年人的膽囊結(jié)石病，對(duì)比膽囊切除手術(shù)的危險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡利弊，保存結(jié)構(gòu)與功能上有改變的結(jié)石性膽囊，是否得不償失。我們認(rèn)為只要患者的情況允許，仍以手術(shù)切除膽囊為安全。另外，為了防止術(shù)中漏診早期膽囊癌，應(yīng)強(qiáng)調(diào)必須在術(shù)中解剖切除的膽囊標(biāo)本，有可疑之處立即進(jìn)行冰凍病理檢查，診斷為膽囊癌者應(yīng)施行相應(yīng)的根治手術(shù)。