本站小編為你精心準備了高血壓患者降壓藥物的選擇參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

《中華高血壓雜志》2016年第一期

高血壓與心房顫動有著緊密的聯系。一方面，高血壓是心房顫動常見的共患病，＞50％的心房顫動患者合并高血壓［1－2］；另一方面，高血壓是心房顫動的常見病因之一。高血壓通過血流動力學改變和腎素血管緊張素醛固酮系統的過度激活引起心房結構重構與電重構，是心房顫動發生和維持的病理生理基礎。高血壓可增加心房顫動及其相關并發癥（包括腦卒中／血栓、大出血和死亡）發生的風險。

1高血壓和心房顫動的病理生理關聯

RAAS激活是高血壓和心房顫動的共同病理生理基礎，多數高血壓患者RAAS過度激活，其主要效應成分血管緊張素Ⅱ對心房顫動的發生和維持發揮著重要的作用。該機制主要涉及結構重構和電重構。一方面，RAAS激活使得心房組織中的血管緊張素轉換酶和AngⅡ的水平增加，左心房AngⅡ1型受體上調，進而激活絲裂原活化蛋白激酶的磷酸化過程［3］。MAPK促進心房肌肥厚、成纖維細胞增殖、膠原堆積、細胞凋亡，進而導致心肌重構和左心房擴大，這為心房顫動提供了結構性基礎。另一方面，左心房的牽拉使AngⅡ增加和AT1R激活，進而激活L型Ca2＋通道和蛋白激酶C途徑，通過調控細胞膜的肌醇－1，4，5－三磷酸，增加對細胞外Ca2＋的攝取和肌漿網Ca2＋的釋放，從而增加細胞內Ca2＋的濃度，最終引起細胞內Ca2＋超載，誘發電重構［4］。除了對Ca2＋通道的影響，RAAS還通過影響鉀離子通道進而影響動作電位。RAAS介導的氧化應激與炎癥反應也是高血壓和心房顫動的共同病理生理基礎［5－6］，在高血壓和心房顫動的發生、發展中有交互聯系。

2治療原則及降壓目標值

高血壓伴心房顫動患者的治療原則應歸結為兩個方面：①降低血壓和左心房負荷；②在綜合評估腦卒中和出血風險的基礎上給予口服抗凝藥物治療。國際及國內主要指南對于高血壓伴心房顫動患者的降壓目標值均無特殊推薦。《中國高血壓防治指南2010》指出：中國人群目標血壓為140／90mmHg，≥65歲老年人的收縮壓應控制在＜150mmHg，高于此值即應啟動降壓治療［7］。

3降壓藥物的選擇

高血壓伴心房顫動患者的降壓治療包括降低血壓和左心房負荷。血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑推薦用于預防心房顫動的發生和進展，單藥控制不良時，優先推薦ACEI／ARB與鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑聯用［8－9］。

3．1ACEI和ARBACEI、ARB和醛固酮拮抗劑可以預防心肌重構，減輕心房纖維化和肥大，恢復心肌細胞間隙連接的解耦聯及鈣調控損傷，減輕氧化應激和炎性反應。氯沙坦干預降低高血壓終點事件研究［10］、纈沙坦長期抗高血壓治療評估研究［11］等臨床試驗證實，以ACEI或ARB為基礎的治療可以減少高血壓患者新發心房顫動的發生。LIFE［10］回顧性分析發現，與阿替洛爾比較，氯沙坦使高血壓合并左心室肥厚患者新發心房顫動的發生率降低33％，而兩組患者血壓的降低程度相似，提示氯沙坦預防新發心房顫動的有效性涉及降壓以外的機制。減少心房顫動的發生能進一步減少心血管事件，與阿替洛爾相比，氯沙坦使心血管死亡、腦卒中或心肌梗死的復合終點風險降低13％（P＝0．021）。VALUE結果顯示，與氨氯地平比較，纈沙坦降低新發心房顫動約16％，降低持續性心房顫動約32％［11］。2012年發表的一項納入了92817例患者的薈萃分析結果提示，ARB顯著降低新發心房顫動（P＝0．009）［12］。《中國高血壓防治指南2010》指出，ACEI和ARB適用于高血壓患者心房顫動的預防［7］。2011美國心臟協會／美國心臟病學學會／美國心律學會心房顫動患者管理指南推薦ACEI和ARB用于預防原發性高血壓患者中心房顫動的發生（Ⅱa類推薦）［13］。然而，2011年日本的日本人心房顫動節律控制研究Ⅱ顯示，合并高血壓的陣發性心房顫動患者，心房顫動發作頻率隨血壓降低而逐漸減少，但坎地沙坦和氨氯地平在減少每月心房顫動天數方面的差異沒有統計學意義［14］。2012年發表的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑干預陣發性心房顫動研究［15］及之前發表的坎地沙坦預防心房顫動復發研究［16］和纈沙坦預防心房顫動復發研究［17］均顯示，ARB不能預防陣發性或持續性心房顫動的發生。考慮到已有數據的異質性，2013年歐洲高血壓協會／歐洲心臟病學學會高血壓管理指南建議，ARB僅限于預防結構性心臟病的高血壓患者的心房顫動發生，比如左心室肥大或功能不全或整體上高危但不包括既往有心房顫動史的患者［8］。2014年AHA／ACC／HRS心房顫動指南將ACEI和ARB用于預防原發性高血壓患者中心房顫動發生的證據級別降為Ⅱb類［18］。

3．2β受體阻滯劑對于高血壓伴心房顫動患者，β受體阻滯劑可以發揮控制心室率的作用。《中國高血壓防治指南2010》指出，β受體阻滯劑適用于高血壓伴快速性心律失常［7］。2013ESH／ESC高血壓指南也指出，對高血壓患者β受體阻滯劑可用于控制心室率，也能預防心力衰竭患者發生心房顫動［8］。在心房顫動節律控制隨訪研究中，β受體阻滯劑能夠使左心室射血分數＜30％的心力衰竭患者的全因死亡率降低35％［19］。

3．3鈣拮抗劑對于需要控制心率的心房顫動患者，不論是陣發性、持續性還是永久性心房顫動患者，2014AHA／ACC／HRS心房顫動指南推薦的一線治療藥物為β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓和維拉帕米）［18］。但一般情況下不推薦β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯合使用［8］。2013年ESH／ESC高血壓管理指南推薦，非二氫吡啶類鈣拮抗劑為心房顫動心室率快患者的降壓藥物。

3．4利尿劑在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。但其對心房顫動發病率的影響目前缺乏深入的研究。

3．5降壓藥物使用注意事項ACEI和ARB長期應用有可能導致血鉀升高，應注意定期監測血鉀和血肌酐水平。非二氫吡啶類鈣拮抗劑常見不良反應包括抑制心臟收縮功能和傳導功能。二、三度房室傳導阻滯和心力衰竭患者禁忌使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。在使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑前應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，并在用藥2～6周內復查。對于需要控制心室率的高血壓伴心房顫動患者，可應用β受體阻滯劑，如患者同時合并糖耐量異常和代謝綜合征，β受體阻滯劑與利尿劑聯合應用需謹慎［8］。二、三度心臟傳導阻滯和哮喘患者禁用β受體阻滯劑。

4抗凝治療策略

4．1我國心房顫動抗栓治療現狀總體來看，我國心房顫動患者接受抗凝治療嚴重不足，尤其是中高危患者。非瓣膜病心房顫動患者全球抗凝注冊研究為一項前瞻性伴部分回顧性多中心觀察性注冊研究，其中中國地區共納入805例新診斷的非瓣膜性心房顫動患者。中國亞組數據顯示：中國中高危患者中不足1／3接受抗凝治療，超過1／2的中高危心房顫動患者接受抗血小板治療，近1／5的中高危心房顫動患者未接受任何抗栓治療［20］。中國心房顫動登記研究［21］結果與之相似。目前我國非瓣膜性心房顫動患者抗凝仍以華法林為主。對于服用華法林的抗凝患者，國際標準化比值達標率低。達比加群酯與華法林在心房顫動患者中的對比研究顯示，我國服用華法林的心房顫動患者INR水平達到2．0～3．0者比例較低，僅36％。CRAF研究納入665例服用華法林至少半年的患者，結果顯示，INR達到2．0～3．0的患者僅占31．4％，INR＜2．0者約占64％，這與患者的教育程度和依從性有關。與歐美國家相比，中國心房顫動患者抗栓治療存在的另一個問題是：使用抗血小板治療的患者比例過高。而阿司匹林在心房顫動腦卒中和血栓栓塞預防方面目前多是否定的研究結果。伯明翰老年人心房顫動治療研究［22］提示，在出血風險高的老年患者中，阿司匹林預防心房顫動腦卒中的獲益小于風險，華法林組和阿司匹林組顱內出血發生率分別為1．4％和1．6％。2011年發表的丹麥大規模的隊列研究納入非瓣膜性心房顫動患者132372例，結果證實阿司匹林在心房顫動腦卒中和血栓栓塞的預防中的低效性及較高的出血風險，提示阿司匹林不能有效、安全用于心房顫動患者腦卒中的預防［23］。基于此，2012年ESC心房顫動指南更新指出，真正低危的非瓣膜性心房顫動患者可不接受任何抗栓治療。

4．2抗凝治療風險評估對于非瓣膜性心房顫動患者的腦卒中風險評估，2012年ESC心房顫動抗凝指南更新［24］和2014AHA／ACC／HRS心房顫動患者管理指南［18］均推薦使用CHA2DS2－VASc評分系統：充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管病變（心肌梗死、外周血管病和動脈斑塊病史）、65～＜75歲和女性分別為1分，≥75歲、既往腦卒中／短暫性腦缺血發作／血栓栓塞分別為2分。積分≥2分需接受抗凝治療，積分為0分不需接受抗凝治療，積分1分為腦卒中中危人群，可酌情進行抗凝治療。CHA2DS2－VASc評分除預測心房顫動腦卒中高危患者外，易于識別“真正低危”的患者，避免抗凝過度。2014年非瓣膜病心房顫動抗凝藥中國建議［25］仍沿用傳統CHA2DS2評分（心力衰竭、高血壓、糖尿病、≥75歲分別計1分，腦卒中／TIA／血栓栓塞計2分）。CHA2DS2評分的一個重要特點是找出高危患者，立即給予抗凝治療。另外，2014AHA／ACC／HRS心房顫動患者管理指南［18］也首次建議心房顫動患者接受抗凝治療前應用HAS－BLED評分評估抗凝治療的出血風險。HAS－BLED評分包括高血壓、肝腎功能異常、腦卒中、出血病史或出血傾向、INR不穩定、老年（＞65歲）、藥物（如聯用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥）／嗜酒；每項1分，最高9分，積分越高出血風險越高。HAS－BLED評分≥3分者屬于抗凝出血高危患者，接受抗凝治療應謹慎，需要嚴密監測不良事件。

4．3口服抗凝藥物華法林（Ⅰ，A）與直接凝血酶抑制劑達比加群酯、Хa因子抑制劑利伐沙班和阿哌沙班等非維生素K拮抗劑口服抗凝劑（（Ⅰ，B）均可作為心房顫動患者血栓栓塞預防的首選治療藥物［18］。RELY［26］、利伐沙班與華法林在非瓣膜病心房顫動患者中的對比研究［27］和阿哌沙班與華法林在心房顫動患者中的對比研究［28］分別評估了已獲批的NOAC－達比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班，提示NOAC預防腦卒中和栓塞事件的有效性不劣于或優于華法林。更為重要的是，NOAC與華法林相比出血事件發生率顯著降低，尤其是顱內出血事件。依度沙班與華法林在心房顫動患者中的對比研究［29］結果顯示，與華法林相比，依度沙班60mg／d可降低非瓣膜病心房顫動且肌酐清除率≤95mL／min的患者的腦卒中及大出血風險，該藥已于2015年獲美國食品及藥物管理局和歐盟批準。這些新型口服抗凝藥物使用更為方便，不需要監測INR水平。雖然NOAC在臨床試驗外的價值有待論證，但是這些藥物在治療領域十分有前景。在心房顫動患者中，合并高血壓者腦卒中／血栓栓塞事件的風險增加2倍。抗凝治療是高血壓伴心房顫動患者的基礎性治療。應在綜合評估腦卒中和出血風險、患者依從性及臨床凈獲益的基礎上考慮給予口服抗凝藥物治療。對接受抗凝治療的患者，良好的血壓控制有助于減少出血事件發生的風險。

作者：楊寧 李玉明 單位：武警后勤學院附屬醫院心內科，武警部隊心血管病研究所