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【摘要】目的探討超聲在闌尾黏液性腫瘤診斷中的臨床價值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的13例闌尾黏液性腫瘤患者的臨床資料和超聲表現(xiàn)。結(jié)果13例患者表現(xiàn)為囊性腫塊2例，混合性腫塊10例，盲管狀結(jié)構(gòu)1例。病理結(jié)果：低級別黏液性腫瘤10例，浸潤性黏液腺癌2例，起源于闌尾的低級別腹膜假黏液瘤1例。結(jié)論闌尾黏液性腫瘤發(fā)病率低，超聲表現(xiàn)有一定的特殊性，掌握其臨床及超聲特點，有利于提高對本病的診斷準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】闌尾；黏液性腫瘤；超聲檢查

闌尾黏液性腫瘤是闌尾增粗或囊性擴張，其內(nèi)充盈黏液膠樣物質(zhì)，隨著病程的進展，闌尾腔內(nèi)黏液樣物質(zhì)可播散至腹腔，形成腹膜假性黏液瘤，有些病例雖然顯示良性的組織學(xué)形態(tài)，卻具有侵襲性的臨床行為。闌尾黏液性腫瘤臨床發(fā)病率低，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多以急慢性闌尾炎為臨床診斷而行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理確診，導(dǎo)致臨床工作的被動。現(xiàn)回顧性分析我院13例闌尾黏液性腫瘤的臨床表現(xiàn)和超聲圖像特征，旨在提高對本病的認(rèn)識，探討超聲在闌尾黏液性腫瘤的診斷價值。資料與方法

1．一般資料

收集2012年10月—2017年12月經(jīng)我院手術(shù)病理證實的闌尾黏液性腫瘤13例，術(shù)前均行超聲波檢查，患者年齡44～89歲，中位年齡61歲。男5例，女8例。發(fā)病到就診時間長短不一，數(shù)日至2年不等，臨床表現(xiàn)各異，主要癥狀為腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變或自行捫及腹部腫塊，或者為健康體檢時發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。11例收治于普外科，2例收治于婦科。

2．方法

采用LOGIQE9、LOGIQ7、iUElite等超聲診斷儀，探頭頻率為3．5～5．0MHz（凸陣）及7．0～10MHz（線陣）。囑患者空腹，排空宿便，采用逐步加壓法檢查闌尾。沿升結(jié)腸向下尋找回盲部，再向下端追蹤可找到闌尾根部，其體表投影約為臍與髂前上棘連線的中外三分之一處，重點觀察盲腸、髂腰肌、髂血管周圍區(qū)域，以一端與盲腸相連，另一端為盲端，無蠕動的管狀結(jié)構(gòu)為判斷闌尾病灶的標(biāo)準(zhǔn)。反復(fù)連續(xù)多切面檢查，高低頻探頭聯(lián)合使用，記錄病灶的大小、形態(tài)、包膜是否完整、內(nèi)部回聲、活動度、血流充盈情況及與周圍組織的比鄰關(guān)系等，存儲圖像，對照病理結(jié)果，分析超聲圖像。結(jié)果1．超聲表現(xiàn)13例均于術(shù)前行超聲檢查，腫瘤長徑26～161mm，腫瘤短徑10～98mm。腫瘤可分為3種類型：（1）囊性腫塊2例，呈橢圓型，與盲腸關(guān)系較密切，側(cè)壁較厚，呈“洋蔥皮樣”改變（圖1），其內(nèi)透聲差，彩色多普勒未見明顯血流信號，未見闌尾的結(jié)構(gòu)特征。（2）混合性腫塊10例，位于右下腹，大的腫塊上可達臍部，下臨近子宮底部，多數(shù)可見明顯的包膜，以囊性為主，2例囊壁伴強回聲鈣化（圖2），4例囊壁伴等回聲結(jié)節(jié)（圖3），10例混合性腫塊中僅3例可見血流信號。混合性腫塊病例中1例伴發(fā)腹腔積液，腹腔積液內(nèi)透聲差。（3）盲管狀結(jié)構(gòu)1例，與盲腸相連，闌尾壁增厚，僅見少許無回聲區(qū)，透聲差，彩色多普勒未見明顯血流信號。2．病理結(jié)果按照2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO新分類，將闌尾黏液性腫瘤分為5種類型：闌尾黏液性腺瘤／囊腺瘤、低級別黏液性腫瘤、起源于闌尾的低級別腹膜假黏液瘤、浸潤性黏液腺癌以及起源于闌尾的高級別腹膜假黏液瘤［1］。低級別黏液性腫瘤10例，浸潤性黏液腺癌2例，起源于闌尾的低級別腹膜假黏液瘤1例。

3．超聲圖像與病理對照

Francica等［2］報道超聲對闌尾黏液性腫瘤有診斷價值，總結(jié)了以下典型超聲表現(xiàn)：右下腹較大的囊性包塊，囊壁完整，囊內(nèi)透聲差，部分病例囊壁明顯增厚呈“洋蔥皮樣”改變，同時囊壁可伴鈣化或結(jié)節(jié)。本組病例符合以上超聲表現(xiàn)。本組病例病理均提示闌尾腔內(nèi)聚積黏液組織，反映在超聲圖像上為無回聲區(qū)，透聲差。病理上闌尾部分黏膜上皮異型增生或囊壁內(nèi)襯覆柱狀上皮，局灶區(qū)上皮增生，超聲圖像上就能看到典型的“洋蔥皮樣”改變。本組2例浸潤性黏液腺癌，超聲表現(xiàn)為混合性包塊，囊壁不完整，1例內(nèi)見鈣化灶，可見少許血流信號。另1例浸潤性黏液腺癌，子宮、卵巢、輸卵管可見種植、轉(zhuǎn)移。本組病例無一例作出明確的闌尾黏液性腫瘤這一病理診斷，1例診斷為闌尾炎（聲像圖呈腸管樣結(jié)構(gòu)，病理符合闌尾低級別黏液性腫瘤），2例診斷為盆腔囊性腫塊（病理診斷低級別黏液上皮性腫瘤，1例繼發(fā)腹膜假黏液瘤），10例診斷為右下腹混合性包塊，懷疑闌尾膿腫（病理診斷8例為低級別黏液性腫瘤，2例為黏液腺癌）。討論闌尾黏液性腫瘤發(fā)病少，臨床癥狀及體征不典型，多數(shù)醫(yī)生對此病認(rèn)識不足，造成本病術(shù)前的正確診斷率低。該病最常見的臨床表現(xiàn)為右下腹痛、腹脹，排便習(xí)慣的改變，或觸及右下腹包塊。闌尾黏液性腫瘤可自發(fā)性或醫(yī)源性破裂，黏液播散至腹腔，導(dǎo)致腹膜假性黏液瘤，嚴(yán)重影響預(yù)后。術(shù)前明確診斷，可避免細(xì)針穿刺，對于術(shù)式選擇，術(shù)者的術(shù)中操作至關(guān)重要，有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)會加大醫(yī)源性破裂的風(fēng)險，傳統(tǒng)的經(jīng)腹開放式手術(shù)更為安全。本組術(shù)前超聲診斷陽性率很高，但準(zhǔn)確率較低，究其原因首先是缺乏對本病的認(rèn)識，其次較大的腫瘤達盆腔內(nèi)，很容易與巧克力囊腫伴感染或囊腫扭轉(zhuǎn)相混淆。本組病例中，有2例較大的腫塊，收治于婦科，誤診為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)；再者繼發(fā)感染、破裂時缺乏典型的聲像圖表現(xiàn)，易誤診為闌尾膿腫。

闌尾黏液性腫瘤的典型超聲表現(xiàn)為：右下腹較大的囊性包塊，囊壁完整，囊內(nèi)透聲差，部分病例囊壁明顯增厚呈“洋蔥皮樣”改變，同時囊壁可伴鈣化或結(jié)節(jié)。本組病例中3例有典型的“洋蔥皮樣”改變，4例囊壁伴結(jié)節(jié)，2例囊壁伴鈣化。Lien等［3］研究中發(fā)現(xiàn)闌尾的外徑是一個很好的鑒別指標(biāo)，報道了以15mm作為界值診斷靈敏度為83％，特異度為92％。本組病例驗證了這一說法，僅有1例闌尾外徑為10mm。當(dāng)并發(fā)腹膜假黏液瘤時，超聲可探及非移動的腹水及膠凍樣團塊，肝脾周可探及鋸齒樣或扇貝樣改變［4］。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)具有上述特征的右下腹包塊時，要警惕本病的可能，但也要與以下疾病鑒別：（1）單純性的闌尾炎，闌尾的外徑增大，最大外徑常大于6～7mm，很少超過15mm，闌尾壁的層次結(jié)構(gòu)多較清晰，管腔內(nèi)可見無回聲或弱回聲積液，周圍脂肪回聲增強，彩色多普勒顯示闌尾壁血流信號增多。方凡等［5］研究也發(fā)現(xiàn)闌尾周圍脂肪回聲增高是受炎癥浸潤的表現(xiàn)，提示與周圍組織粘連的可能性大。（2）闌尾周圍膿腫，為闌尾穿孔后，被網(wǎng)膜包裹粘連的炎性腫塊，超聲表現(xiàn)外形不規(guī)則，邊界不清的混合性包塊，闌尾結(jié)構(gòu)不清。（3）卵巢黏液性腫瘤，超聲如能發(fā)現(xiàn)正常的右側(cè)卵巢，即可排除卵巢來源，但有研究認(rèn)為，對于即使沒有腹膜假性黏液瘤的卵巢黏液性腫瘤患者，術(shù)中也應(yīng)該常規(guī)檢查闌尾情況，認(rèn)為大多數(shù)病例起源于闌尾，起源于卵巢的少見［1］。（4）右側(cè)腹部的腸道腫瘤，超聲可出現(xiàn)典型的“假腎征”，即腸壁受腫瘤浸潤不規(guī)則增厚，回聲減低，內(nèi)部見腸道氣體反射，回聲增強。闌尾黏液性腫瘤雖然發(fā)病率較低，但超聲圖像上具有一定的典型表現(xiàn)，超聲可實時多切面觀察，高頻探頭可較精細(xì)的顯現(xiàn)腫瘤壁的情況，低頻探頭可較清楚的顯示腫塊與闌尾根部及盲腸的關(guān)系，只要超聲醫(yī)生考慮到闌尾黏液性腫瘤的可能，診斷的準(zhǔn)確率就會大幅度的提高。加之超聲實時、快捷、低廉的優(yōu)點可作為闌尾黏液性腫瘤的首選檢查方法。

作者：孫婷；許紅