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一、醫生市場的信號傳遞

這就是醫生市場的信號傳遞(signalling)，最終減少逆向選擇問題。信號傳遞，其實可以理解為激勵機制的一個特例，是指使擁有私人信息的一方(人)主動說實話。在此，可以借鑒斯賓塞(Spence，1974)勞動力市場模型[9]來解釋。同樣，醫生勞動力市場存在著有關醫生能力的信息不對稱，但醫生的評級可以向患者傳遞有關醫生能力的信息。患者也可通過搜集其他信息(如等級、學術水平、獲取的榮譽等)來判斷醫生的醫療服務質量。由于競爭的存在，醫療服務質量高的醫生也希望讓患者知道自己的信息，以便與醫療服務質量低的醫生區別開來，獲取更多的收入，因此愿意通過向患方展示自身的評級來傳遞信息。醫生積極晉升職稱，動機就在于此。也就是說，對任何給定的評級S，能力水平高的醫生的醫療服務質量是能力水平低的醫生的醫療服務質量的2倍，而給定能力水平，醫生評級越高，提供的醫療服務質量越高。令U茲(w,s)是能力水平為茲的醫生的效用函數，其中，w是預期醫生市場得到的工資。再假定乜U/乜w>0，乜2U/乜w2臆0，乜U/乜s>0，乜2U/乜s2臆0，即：醫生市場得到的工資帶來正效用，邊際效用遞減(或不變)；在價格不變的情況下，醫生的評級帶來負效用，邊際成本遞增。因為醫生晉升等級是需要支出成本的。在這個假設下，在（s,w）空間，可以得到斜率為正且遞增的無差異曲線。一個關鍵的假設是，低能力醫生的評級成本相對高于高能力醫生，即：乜U1/乜s>乜U2/乜s。這一假設意味著，低能力醫生的無差異曲線比高能力水平的醫生的無差異曲線陡峭，因而兩條屬于不同能力醫生的無差異曲線只有一個相交點（單交叉條件）。

醫生的問題是，根據預期得到醫生市場的工資w，選擇醫生的評級s，以最大化其效用函數U（w,s）。在完全信息下，患者之間的競爭使得均衡價格等于醫生市場得到的工資，即:w1=y1=s,w2=y2=2s,最優化條件。條件（1）稱為激勵相容約束或“自選擇約束”，是指給定預期的醫療服務價格函數，能力為茲的醫生將選擇使自己效用最大化的評級水平s*（茲）；條件（2）是“參與約束”，在均衡時，患者支付的醫療價格等于對醫生服務質量的期望。在分離均衡中，不同能力的醫生將選擇不同的評級，患者根據醫生的評級水平判斷其能力。具體來說，能力為茲=1的醫生選擇s*（1）=s1，能力為茲=2的醫生選擇s*（2）=s2，且s1屹s2；患者認為評級為s1的是低能力，從而支付服務價格w（s1）=s1，評級為s2的是高能力，從而支付服務價格w（s2）=2s2。但在混同均衡中，兩類能力的醫生選擇相同的評級水平s*（1）=s*（2）=s*，患者不能從評級水平上區別醫生的能力，因此，只能支付同一醫療價格w（s*）=0.5s*+0.5伊2s*=1.5s*。對應于不同的醫生工資函數，存在著不同的分離均衡，只有一個分離均衡是合理的（見圖2）。但是現實生活中，醫生市場不存在完全信息，（A，B）還構成均衡嗎？假定醫生屬于低能力和高能力的先驗概率相等，令滋（s）=滋（茲=1|s）為患者觀察到醫生評級s時認為醫生屬于低能力的后驗概率,1-滋（s）是屬于高能力的后驗概率。那么在非對稱信息下，精煉貝葉斯均衡可以定義如下：存在一個預期的醫生市場工資函數w（s），一個醫生評級水平s*（茲），一個后驗概率滋（s）。

二、建議

1援建立第三方評價機制，降低高能力醫生發送信號的邊際成本醫生市場可以引入第三方評價機制，建立醫生信譽、醫療服務質量、醫療費用等數據共享平臺，患者在選擇就醫時可以調用醫生過去治療其他病人的歷史數據，那么高能力醫生幾乎不花成本就可證明自己的醫療服務水平，而低能力醫生只能繼續改善服務質量，提高業務水平，從而有利于二者的分離。

2援醫生市場應體現分離條件的作用，量化分離標準醫生市場中，可利用“分離條件”區分醫生的能力，如醫療服務價格、醫生的學歷、職稱、患者滿意度等。分離標準非常重要，倘若過低，則信號的區分功能不明顯，將降低信號的使用價值。此外，分離標準的量化也直接影響信號功能的實現，如果指標的量化比較困難，會導致信號傳遞的成本增加。

3援實現醫生市場化，建立醫生個人聲譽機制新醫改提出醫生多點執業，但是還未真正得到推行，醫生仍是單位人，因此還需推動醫生市場化，由市場決定醫生的勞務價格。當放開醫生市場時，應建立醫生個人聲譽機制。聲譽是醫生自己的無形資產，一旦形成便具有“抵押”功能，也是非常重要的傳遞信號。亂收費、開大處方、濫檢查等導致醫生個人聲譽受損害，未來收益的損失將完全由醫生本人承擔。理性的醫生為了獲得長期收益，取得良好的社會聲譽，就會自覺在診療過程中約束自己的行為。

4援構建醫生市場合理監管機制醫生市場監管機制包括道德層面和法律制度層面。通過基本管理制度以及行使對醫生的聘用及解聘權力等進行監督，替換收紅包等不稱職醫生，加大對違規醫生和醫院的處罰力度。建立科學的監管評價體系,提高醫生違規的機會成本。盡量減少主觀指標，綜合考慮服務質量、大處方率、醫療事故等因素，促進監管體系的科學性、合理性。

作者：姜虹張遠妮單位：南方醫科大學