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賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。

（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定表人姓名、職務；委托人姓名、地址）

賠償請求人……（姓名或名稱）于*年*月*日以……（申請賠償的案由）向本案……（申請賠償的具體要求）。

本院查明：……（敘述侵權事實和應予賠償或者不予賠償的事實，以及認定的證據）。

本院認為，……（決定賠償或者不予賠償的理由）。根據《中華人民共和國國家賠償法》第*條之規定，決定如下：

（根據不同情況分別適用以下決定主文）

（一）決定賠償主文

……（寫明賠償請示人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額）。

（二）決定不予賠償主文

對……（賠償請示人姓名或名稱）以……（申請事項）的申請予以駁回，不予賠償。

如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內向*人民法院賠償委員會

申請作出賠償決定。

*年*月*日