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為進一步完善新農合醫療保障體系，妥善解決參合農民在生產、生活、勞動中出現的無他方責任人的意外傷害醫療保障問題，依據2012年國務院下發的《社會保障“十三五”規劃綱要》、衛生部、財政部、民政部聯合下發的《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》的要求，和省衛計委、財政廳聯合下發的《關于省2014年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架的通知》的要求，結合我縣近兩年意外傷害住院補償實際，經2014年7月16日縣人民政府第二十次常務會研究決定，制定此方案。

一、意外傷害補償對象、投保人及承辦機構

1、投保人：縣新型農村合作醫療管理中心（甲方）；

2、承辦機構（保險人）：中華聯合財產保險股份有限公司中心支公司營銷服務部、中國人壽保險股份有限公司支公司（兩家公司以下簡稱乙方）

3、補償對象（被保險人）：2014年新型農村合作醫療參合農民。

二、意外傷害保險基金（投保基金）

2014年意外傷害投保基金，在2013年意外傷害實際補償基金614萬元的基礎上下降20萬元，按照參合群眾每人16元的標準從新農合總基金中提取劃轉，不再向參合群眾個人另行收取。

2014年1月1日以后至本方案施行之日，已在縣新農合管理中心報銷的，乙方僅向縣財政局新農合基金專戶支付補償金。2014年1月1日至2014年12月31日期間出院，未在縣新農合管理中心辦理報銷手續的參合農民，意外傷害住院一律由乙方給予補償。

三、意外傷害補償標準

1、封頂線10萬元，包括年度內意外傷害補償、一般疾病住院補償、正常分娩補助門診補償和二次補償累計計算。如新農合補償標準調整，意外傷害補償標準隨著調整。

2、縣、鄉兩級醫療機構就治的，享受與我縣同級別醫療機構補償標準。

四、意外傷害補償范圍

意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、無他方責任的客觀事件直接致使身體受到傷害。

2014年度參合群眾因無責任方的意外傷害在各級新農合定點醫療機構住院發生的費用，且符合《省新農合報銷藥物目錄》內藥品費用和《省新型農村合作醫療診療項目補償規定》內診療費用，按規定標準補償。

不予補償的情況：

1、戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

2、核爆炸、核輻射或核污染；

3、《省新型農村合作醫療診療項目補償規定》、《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》規定不予補償的項目和費用。

五、意外傷害保險期限：

自2014年1月1日—12月31日。保險期滿被保險人治療仍未結束的，2015度所產生的醫療費用按縣新農合2015年補償方案執行。

六、區域劃分及撥款金額

1、中華聯合財產保險股份有限公司營銷服務部負責區域：七、意外傷害補償程序

（一）報案。參合人員因遭受外來的、突發的、非本意的、無他方責任的客觀事件直接致使身體受到傷害，在本縣范圍內定點醫療機構住院的，患者本人或親屬應在事故發生后48小時內（在縣外定點醫療機構診治的，應在住院5日內）及時向保險公司報案，報案時需將患者的姓名、性別、年齡、身份證號、醫療卡號、家庭住址、電話號碼、受傷時間、地點和詳細原因、治療機構信息，向中華聯合財產保險股份有限公司中心支公司營銷服務部或中國人壽保險股份有限公司支公司詳細說明。

中華聯合財產保險公司全國24小時報案熱線；

中國人壽保險股份有限公司全國24小時報案熱線

（二）查勘登記、告知索賠手續。中華聯合財產保險股份有限公司或中國人壽保險股份有限公司接到報案后派查勘人員進行查勘登記，市區內住院的在7個工作日、市區外住院的在15個工作日內進行查勘。對屬于保險責任的，由查勘員出具相關索賠手續提供告知書，詳細列明索賠所需資料。對不屬于保險責任的，由中華聯合財產保險股份有限公司或中國人壽保險股份有限公司在出具查勘報告后3日內通知患方不予補償并做好正確解釋。

（三）索賠資料提交。屬于保險責任的，參合患者在未實行網絡直報的定點醫療機構診治的，個人先墊付費用治療，出院后15日內持被保險人相關索賠手續向中華聯合財產保險股份有限公司中心支公司營銷部或中國人壽保險股份有限公司支公司受理崗位工作人員提交資料；參合患者在實行網絡直報的定點醫療機構診治的，實行出院即報，索賠資料由經治醫療機構提交。中華聯合財產保險股份有限公司中心支公司營銷部或中國人壽保險股份有限公司支公司組卷審核無誤后賠付至被保險人指定賬戶。

（四）賠償時限。乙方在接到被保險人的完整理賠手續后，在事實清楚、材料齊備的前提下，確定屬于保險責任的，乙方在10個有效工作日內支付賠款。

七、承保與補償管理

（一）由商業保險機構承辦新農合意外傷害補償是新農合制度一項創新性工作，能充分發揮保險機構查勘業務優勢，有效保障新農合意外傷害補償的公平、公正、公開、及時。為保障我縣試點工作的順利開展，各有關單位、各定點醫療機構要提高認識，加大宣傳力度，營造良好的宣傳氛圍，做到家喻戶曉。

（二）為便利參合群眾意外傷害醫療費用補償，中華聯合財產保險股份有限公司中心支公司營銷部或中國人壽保險股份有限公司支公司要在合管中心設立辦公窗口，配備專職人員和辦公設備，受理被保險人意外傷害住院醫療保險的賠償業務。

（三）縣衛生局新農合管理中心要加強對縣內定點醫療機構醫療服務行為的監督檢查和業務指導，協調定點醫療機構積極配合保險公司的核實查勘工作，及時處理出現的問題。

（四）各級定點醫療機構對意外傷害住院患者實行首診負責制，接診醫生要詳細詢問患者的意外傷害史，如實書寫醫療文書，為意外傷害醫療保險補償提供依據。對故意隱瞞受傷史不如實填寫受傷原因的一律按虛假醫療文書處理，并由乙方根據《保險法》有關規定處理。

（五）各級定點醫療機構對符合條件的外傷住院患者要按病歷復印規定為患者復印病歷，嚴格按要求出具相關的資料，堅決避免弄虛作假、偽造病歷、假處方和假收據現象發生，否則，按照《省新型農村合作醫療違紀違規責任追究管理辦法》和《保險法》相關規定嚴肅處理，構成犯罪的依法追究刑事責任。

八、本方案自之日起實施。