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摘要:目的探討綜合干預(yù)措施對預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢靜脈血栓(DTV)的效果。方法選取2017年1月—2017年12月我科病房收治的婦科惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)患者208例作為研究對象。將其中2017年1月—2017年5月收治的108例患者采用傳統(tǒng)護理模式作為歷史性的隊列組(對照組);將2017年6月—2017年12月收治的100例患者作為前瞻性隊列組(觀察組)，通過對患者進行術(shù)前及術(shù)后的評估，制定并實施針對性的綜合干預(yù)措施。比較兩組DVT的發(fā)生率。結(jié)果對照組108例發(fā)生DVT5例(4．7%)，觀察組100例發(fā)生DVT0例，兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論護士需要對疾病有充分的認識和預(yù)見性，實施綜合干預(yù)措施明顯能夠減少婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率，促進患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞:綜合干預(yù)措施;婦科;惡性腫瘤;下肢靜脈血栓;

下肢靜脈血栓形成(DVT)是在臨床上較為常見的一種周圍性血管疾病，在下肢靜脈處尤為常見，主要發(fā)生在婦科手術(shù)后，此種疾病的主要臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、行走、站立困難等，對于患者的正常生活和工作有較大的影響，嚴重的還會對患者的生命產(chǎn)生威脅，因此針對此種疾病，臨床醫(yī)生要及時給予患者對癥治療，以減輕患者的痛苦，并提高患者的生活質(zhì)量［1］。2017年1月—2017年12月，我科病房收治婦科惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)患者208例，將其中2017年1月—2017年5月的108例患者采用傳統(tǒng)護理模式作為歷史性的隊列組(對照組)，將2017年6月—2017年12月的100例患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用綜合干預(yù)措施作為前瞻性隊列組(觀察組)，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下

1資料與方法

1．1一般資料

選取2017年1月—2017年12月我科病房收治的婦科惡性腫瘤病人208例。將其中2017年1月—2017年5月婦科惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)后患者108例采用傳統(tǒng)護理模式作為歷史性的隊列組(對照組)，年齡在38～75歲，平均年齡50歲，合并糖尿病的9例，高血壓的10例，心臟病的3例。腫瘤類型:宮頸癌66例，子內(nèi)膜癌24例，卵巢癌18例，住院天數(shù)7～18天。將2017年6月—2017年12月婦科惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)后患者100例作為前瞻性隊列組(觀察組)，年齡在31～76歲，平均年齡53．5歲，合并糖尿病的9例，高血壓的13例，心臟病的1例。腫瘤類型:宮頸癌63例，子內(nèi)膜癌22例，卵巢癌15例，住院天數(shù)7～11天。納入標準:經(jīng)臨床病例確診為婦科惡性腫瘤，均接受腹腔鏡手術(shù)治療，且手術(shù)為最佳治療方案者。入組前患者的凝血功能指標均正常，無血栓和血管功能異常情況。排除標準:婦科良性疾病;凝血功能障礙或低凝血傾向者;合并血液相關(guān)疾病;合并周圍疾病導(dǎo)致下肢缺血者。兩組年齡、腫瘤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2護理方法

對照組患者給予一般婦科手術(shù)護理措施，包括心理護理、用藥指導(dǎo)、健康教育等常規(guī)護理。觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，采用綜合干預(yù)措施預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢靜脈血栓的護理方法，主要包括以下幾項措施。

1．2．1心理護理及健康教育患者往往會因?qū)膊〖笆中g(shù)缺乏正確及全面的認識而出現(xiàn)焦慮、緊張等負面情緒，導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能改變，影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，增加下肢靜脈血栓的風險。護理人員應(yīng)及時了解患者心理需求，給予適當?shù)男睦碇笇?dǎo)，加強與患者的溝通［2］。使患者了解手術(shù)的目的及重要性，做到心中有數(shù)，保持良好的心態(tài)，積極主動地配合治療及護理。關(guān)注患者有無經(jīng)濟顧慮及家庭支持情況，與家屬溝通，鼓勵家人陪伴支持，使患者維持心理穩(wěn)定。

1．2．2體位護理患者回病房后，應(yīng)與麻醉醫(yī)生詳細交接患者手術(shù)中情況，給予舒適臥位，無需平臥位;如果需要平臥位，可適當抬高患者雙下肢20～30°，可在患者膝下放置軟墊，因為平臥超過6小時會加大出現(xiàn)下肢靜脈血栓的風險，同時不可過度屈髖，以免影響靜脈回流［3］。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息。

1．2．3使用彈力襪合并高血壓、手術(shù)時間超過2h、下肢靜脈曲張的患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的風險較高，可于術(shù)中、術(shù)后使用彈力襪，限制下肢靜脈過度擴張，促使靜脈血回流，改善下肢血液瘀滯狀態(tài)［4］。為保證患者的安全，醫(yī)護人員有責任為患者選擇合適的彈力襪，這對維持壓力梯度是非常必要的。穿彈力襪的注意事項:應(yīng)在早晨起床之前。準備穿襪子時，注意使患者的腿保持干燥，必要時可涂少量滑石粉。將彈力襪從襪口卷到足趾處，手掌撐開彈力襪，抓住趾洞(許多醫(yī)用彈力襪在腳趾頭或腳背、腳底處有洞以便檢查循環(huán)情況)，盡量使足趾深入襪卷，然后以拇指為引導(dǎo)向上拉起彈力襪，穿著時必須無皺褶，可輕輕牽拉彈力襪的腳尖部分，以保持腳趾良好的活動性。夜間休息時從頂部開始，慢而穩(wěn)地把彈力襪脫下，絕對不可穿著睡覺。勤剪指甲，預(yù)防腳后跟皮膚皸裂，避免刮傷彈力襪，醫(yī)護人員為患者穿彈力襪時戴上橡皮手套更好，彈力襪不能與洗液、軟膏、含毛脂或汽油接觸，避免損壞彈力襪。記錄彈力襪的長度和大小、應(yīng)用日期和時間、治療前腿部狀況，每4h或根據(jù)需要監(jiān)測腳趾循環(huán)，如果有水腫，根據(jù)需要頻繁監(jiān)測。檢查彈力襪的突出或歪曲部分，注意不要打褶。如果有骨突起或殘疾需要支持可用墊子，不過墊子會影響壓力梯度，增加組織的危險，在必要時才可使用，并應(yīng)監(jiān)測墊區(qū)，密切觀察并發(fā)癥的體征。記錄腿部的顏色、感覺、腫脹、濕度和患者運動能力、主訴、對治療的忍耐度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

1．2．4適當鎮(zhèn)痛疼痛是機體重要的應(yīng)激反應(yīng)，不僅造成凝血功能異常，炎性水平增高，血小板活性物質(zhì)釋放，增加血液黏度，還會導(dǎo)致患者術(shù)后下床活動時間延長。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者疼痛情況給子鎮(zhèn)痛治療，減輕疼痛程度［4］。手術(shù)后6h、術(shù)后2次/日連用3天予注射用帕瑞昔布鈉40mg靜推預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

1．2．5早期功能鍛煉患者如麻醉未清醒不能自行活動者，告訴家屬每1～2h按摩患者大腿前部及小腿后部肌群，直至患者可自行活動雙下肢。術(shù)后6h患者完全清醒，生命體征平穩(wěn)，由護士指導(dǎo)患者開始床上活動，每2小時1次，每個動作5～10次，每次10～15min，直至肛門排氣為止。幅度由小到大，根據(jù)病人的承受力而定，具體動作包括:①呼吸運動:手掌輕放在腹部或胸部，進行胸式及腹式呼吸。②頭部運動:左右偏頭，雙手交叉于腦后向前輕輕抬起頭。③上肢運動:握拳與松拳，十指交叉轉(zhuǎn)腕，屈伸肘關(guān)節(jié)，手上舉過肩，聳肩。④下肢運動:屈伸膝關(guān)節(jié)，抬高雙下肢，踝泵運動(即趾曲、背伸、環(huán)繞)。⑤側(cè)肢運動:上抬上肢、屈伸肘關(guān)節(jié)、旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)、上抬下肢、膝關(guān)節(jié)屈曲。術(shù)后第一天及以后，除了完成床上活動還應(yīng)加強下床活動，每日制定活動目標，術(shù)后第一天下床活動量應(yīng)適當，應(yīng)以患者不感疲勞為度，累計1～2h，直至出院時每天活動4～6h。但注意強調(diào)每次下床活動前先在床邊坐2～3min、床邊站立2～3min均無不適，才能開始走動。

1．2．6避免下肢輸液術(shù)中、術(shù)后避免下肢靜脈輸液，尤其是左下肢。這是因為左側(cè)髂靜脈受到主動脈分叉左側(cè)髂動脈及腹股溝韌帶的壓迫，這種壓迫不僅影響左側(cè)下肢靜脈回流，而且對左側(cè)骼靜脈也是一種損傷，從而成為左下肢DVT發(fā)病率高的主要原因［5］。

1．2．7藥物預(yù)防國外大多數(shù)學(xué)者認為對接受腹腔鏡手術(shù)患者采取預(yù)防靜脈血栓的措施是必要的［6］。手術(shù)24h后予低分子肝素鈉5000U皮下注射每日1次直至患者出院，加強對凝血時間及血小板的監(jiān)測。

1．2．8下肢肢體氣壓儀的治療如患者病情允許，術(shù)后6h即可使用該治療，操作步驟如下:護士使用治療車將肢體氣壓儀的治療主機推至患者床邊，幫助患者擺放較為舒適的體位，先向病人和家屬講解肢體氣壓儀的治療原理和治療作用，打開長腿套并置并于患者雙下肢下，將下肢完整包裹，拉上拉鏈，將主機軟管與長腿套密封連接，接通電源，根據(jù)患者接受程度控制治療時間和壓力大小，以從下到上的順序反復(fù)充氣對下肢施壓、減壓達到按摩活動的目的，促進下肢血液回流，一般每天2次，每次20min左右，直至出院。制定每個患者的個體化運行參數(shù)，在住院期間接受肢體氣壓儀的治療，并需密切關(guān)注下皮膚色、皮溫、足背血管搏動，但有不穩(wěn)定高血壓、有心臟病手術(shù)史、下肢靜脈血栓的患者禁做。

1．2．9密切觀察病情變化患者沒有明顯出血者，可以不用止血藥物，不僅可提高醫(yī)院醫(yī)護質(zhì)量，也使得患者住院天數(shù)及醫(yī)療費用大大下降［6］。要動態(tài)監(jiān)測患者凝血功能，根據(jù)檢查結(jié)果指導(dǎo)超聲監(jiān)測，確定有無血栓形成［7］。密切觀察患者的病情及體征、癥狀變化、雙下肢周徑改變，檢查腓腸肌有無壓痛等，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。自發(fā)性疼痛為DVT最常見癥狀，疼痛合并腫脹時DVT的可能性最大［8］。如發(fā)生DVT，應(yīng)告知患者下肢制動、抬高，禁按摩，避免栓子脫落而發(fā)生危險情況。

1．2．10積極治療原發(fā)病年齡偏大，合并肥胖，高血脂、高血糖、高血壓的患者，血液在術(shù)前就存在高凝狀態(tài)，這些均為術(shù)后DVT形成的高危因素;對這些患者，術(shù)前應(yīng)盡可能地糾正原發(fā)因素，注意監(jiān)測并給予降血脂、降血糖、降血壓治療［9］。對DVT人群密切關(guān)注患者水、電解質(zhì)情況，計出入量，防止體液過度丟失，造成血液濃縮，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。

1．3觀察指標

觀察兩組患者術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率，診斷標準:(1)下肢出現(xiàn)腫脹、疼痛;(2)彩超示:下肢靜脈腔內(nèi)有強回聲出現(xiàn)，加壓后無血流或靜脈無壓縮。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

對照組下肢腫脹、疼痛5例，彩超均示下肢靜脈腔內(nèi)有強回聲出現(xiàn)，加壓后無血流或靜脈無壓縮;其中皮膚顏色改變2例，占4．7%。觀察組沒有發(fā)生靜脈血栓的病例，發(fā)生率為0，兩組患者均為發(fā)生肺栓塞病例，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表1。

3討論

下肢靜脈血栓除極少數(shù)血栓會自行消融或局限于發(fā)生部位外，極易擴展至深靜脈發(fā)展為下肢深靜脈血栓，嚴重者血栓脫落導(dǎo)致致死性肺栓塞。靜脈內(nèi)膜受損、血液高凝狀態(tài)以及血液速度緩慢是目前較為明確的下肢靜脈血栓形成的主要致病機制［10］。婦科腫瘤術(shù)后是極易引發(fā)下肢靜脈血栓的病變，因為手術(shù)時會對患者的盆腔造成一定的創(chuàng)傷，導(dǎo)致引發(fā)盆腔髂靜脈不同程度的損傷、粘連及狹窄，從而降低患者血液的通暢性;患者在手術(shù)過程中，要使用麻醉，因為麻醉劑使術(shù)后活動減少，影響下肢靜脈回流;除此之外，腫瘤因子的刺激，可加大血液的黏稠度。因此，預(yù)防措施做得完善，是有效降低下肢靜脈血栓的保障。大力加強宣傳教育，要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療［11］。基于對婦科惡性腫瘤患者下肢靜脈血栓發(fā)生機制的了解，本研究中觀察組護理人員通過進行術(shù)前及術(shù)后的評估，了解患者心理需求，給予適當?shù)男睦碇笇?dǎo)及健康教育，加強溝通，幫助患者了解手術(shù)的目的及重要性，使之積極配合，做好體位護理、使用彈力襪、適當鎮(zhèn)痛、避免下肢靜脈輸液、指導(dǎo)患者早期的肢體活動、加強對凝血時間及血小板的監(jiān)測、使用下肢肢體氣壓儀治療以及予低分子肝素鈉皮下注射等，通過實施綜合干預(yù)措施護理，觀察組100例惡性腫瘤患者中，沒有發(fā)生下肢靜脈血栓，發(fā)生率明顯低于對照組，說明綜合干預(yù)措施安全有效。綜上所述，婦科惡性腫瘤患者術(shù)后極易發(fā)生下肢靜脈血栓，該疾病以預(yù)防為主，治療為輔。護士需要對疾病有充分的認識和預(yù)見性，實施綜合干預(yù)措施能夠明顯降低婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率，縮短患者的住院時間，減少治療費用，促進患者康復(fù)，護理方法簡單，值得借鑒。

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作者：侯酈 吳治敏 單位：陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科