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摘要:目的總結49例生殖道惡性腫瘤患兒化療的安全護理經驗。方法回顧性分析我科2018年1－4月收治的49例生殖道惡性腫瘤患兒的臨床資料，正確使用藥物，維護好輸液管路，密切觀察病情變化，盡早發現藥物的不良反應并積極處理，對患兒和家長進行有針對性的心理護理等。結果本組1例患兒放棄治療，因肺纖維化死亡，其余48例患兒均順利完成化療，無1例患兒發生意外傷害事件、給藥差錯、輸液管路意外脫出、化療藥物外滲等。結論做好生殖道惡性腫瘤患兒的護理工作是患兒治療成功的關鍵。

關鍵詞:生殖道惡性腫瘤；患兒；化療；安全護理

小兒生殖道腫瘤較少見，有其自身的特殊性，成人患卵巢腫瘤，70％～80％為上皮性腫瘤，而小兒偶患卵巢腫瘤，60％以上為生殖細胞腫瘤。小兒偶可發生的陰道或宮頸胚胎性橫紋肌肉瘤及透明細胞癌，很少見于成人［1］。小兒卵巢惡性腫瘤以生殖細胞腫瘤為主，如未成熟性畸胎瘤，無性細胞瘤，內胚竇瘤，胚胎性癌，絨毛膜上皮細胞癌等，其次為卵巢上皮性腫瘤，如卵巢漿液性及黏液性囊腺癌，較少見為卵巢性索間質腫瘤；小兒陰道、宮頸惡性腫瘤主要為胚胎性橫紋肌肉瘤［2］。外陰惡性腫瘤如外陰橫紋肌肉瘤，尿道旁及前庭大腺癌亦罕見。治療方面，化療被認為是當前治療小兒生殖道惡性腫瘤最為有效的方法。與手術和放療相比，化療不但可用于治療局部腫瘤，而且還有防止遠處轉移，保留生育器官等作用，更適于治療小兒生殖道惡性腫瘤［3］。但和成人相比，兒童化療存在很多難點，例如自主能力差、容易受傷、血管細、穿刺難、年齡小、觀察病情難、體質量輕、藥物劑量難精準等等。我科于2008年1－4月共收治49例生殖道惡性腫瘤患兒，通過有效的安全護理取得良好的治療效果。現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1．1一般資料

我科于2018年1－4月共收治生殖道惡性腫瘤患兒49例，其中，陰道內胚竇瘤28例，未成熟性畸胎瘤7例，無性細胞瘤6例，卵巢顆粒細胞瘤6例，陰道橫紋肌肉瘤1例，宮頸橫紋肌肉瘤1例。最小年齡5個月，最大年齡14歲，其中＜3歲17例，3～6歲12例，≥7歲20例。35例于我院行宮腔鏡或宮腹腔鏡聯合病灶活檢術明確了病理分型，其中19例患兒同時行腫瘤病灶切除，14例于外院行宮腔鏡手術并行3～5個療程化療后入我院繼續化療。根據高危因素不同，分別給予順鉑、長春新堿、博萊霉素（PVB）方案，順鉑、依托泊苷、博萊霉素（PEB）方案或長春新堿、更生霉素、環磷酰胺（VAC）方案化療。4～6個療程／人，3～5d／療程。

1．2結果

本組1例患兒放棄治療，因肺纖維化死亡，其余48例患兒均順利完成化療，無一例患兒發生意外傷害事件、給藥差錯、輸液管路意外脫出、化療藥物外滲等。

2護理

2．1保障患兒身體安全

為防止患兒墜床，臥床期間要確保兩側床檔拉起，但責任護士巡視過程中發現一例7月齡患兒將雙腿伸入床檔的空隙處，此時患兒家長正在水池處洗水果，如不及時發現，患兒很可能墜床。對此，我們在床檔上增加自制的床檔保護套，然后向患兒家長反復強調安全問題，一定確保患兒身旁隨時有人看護，同時責任護士也要加強巡視。患兒所在床單位的桌角和門把手等有尖銳角處全部用棉紗布包裹。對于還不會行走的小患兒，家長為了安撫哭鬧，經常一手抱著患兒，一手推著可移動輸液架在病區走廊活動，我們發現這有很大的安全隱患，在科室多位護士的共同努力下，我們將嬰幼兒可移動餐椅加以改造，變成嬰幼兒可移動輸液椅，保障了低齡患兒輸液時活動的安全。

2．2輸液安全的護理

因為化療藥物對血管的刺激性強，易損傷血管，加之化療周期長，需要反復穿刺輸液，因此，輸液困難長期困擾著護理工作。當決定進行化療治療后，我們會向患兒家屬講解通過輸液港或者PICC化療的重要性和必要性，取得患兒家屬理解和同意后盡快安排置管，這是安全化療的重要保障。

2．2．1PICC的護理（1）嚴格執行無菌技術操作，置管后第一個24h更換無菌敷貼1次，以后每周更換1～2次，如發現異常則立即更換，更換敷貼時應一手固定導管，另一手將敷料由下而上撕下，以免導管脫出。注意觀察置管處有無紅、腫、熱、痛，以及有無液體滲漏、外留導管長度有否改變等，并將以上信息做好記錄，以備下次換藥時參考。及時詢問患兒自覺癥狀，防止局部感染及導管滑脫。對于低齡小患兒，無法自述自覺癥狀，護理人員要增加巡視觀察的次數。若貼膜有潮濕、脫落、可疑污染時應及時予以更換，更換后要在貼膜和護理記錄上記錄更換日期及時間。（2）保持導管通暢，延長導管使用時間。在輸液過程中，要先輸注乳劑，后輸注非乳劑，輸入化療藥物前后應用生理鹽水沖管。定期巡視觀察導管有無折疊、脫落等情況，以便及時處理，保證其暢通。化療時間較長時每24h更換輸液器，每8h沖管一次，避免發生導管堵塞。27例患兒經PICC化療順利。

2．2．2輸液港護理植入式靜脈輸液港是一種深靜脈置管技術，其導管尖端到達上腔靜脈，最大特點是整個輸液裝置埋植在皮下，感染率非常低，使用年限可長達20年［4］。術后密切觀察局部有無腫脹、疼痛、滲血，術后3d局部進行換藥。指導家長保持輸液港周圍皮膚清潔干燥，擦洗時不可用力，避免局部摩擦損傷皮膚，不能用力猛擊植港部位。同時注意患兒全身情況，觀察有無胸痛、胸悶、肢體麻木及發熱等癥狀。因穿刺時會有痛感，操作前向患兒家長解釋穿刺操作過程，操作時嚴格遵循無菌技術原則。對于3歲以下以及不配合的兒童，穿刺時必須由一位家長和一位醫護人員共同固定患兒肩部和雙手，穿刺護士左手食指、中指和無名指固定注射座，右手持無損傷針，快速進針，穿刺成功后，使用剪口紗布，將針頭從剪口位置嵌入紗布中心，外面用透明敷料貼覆蓋針頭的兩翼及敷料貼，這樣可以牢固固定針頭，防止污染。對于年齡偏小的患兒，可將輸液器順勢搭在置管側肩膀并于后肩處固定，此做法能起到妥善固定輸液器的作用，同時有效避免了小齡患兒將穿刺針意外拔出。在輔料帖上標記穿刺時間，同時在護理記錄和交班本上作好記錄，每班交班，每7d更換穿刺針1次。每次給藥前必需抽回血證實注射針位于輸液港內方可給藥。避免藥液注入皮下或局部組織，造成局部積液、感染或壞死。禁止使用10mL以下注射器注藥，輸液完后均要用20mL生理鹽水脈沖式正壓封管。若較長時間不用時，需每4周用生理鹽水20mL脈沖式封管1次，務必向患兒家屬強調管路維護的重要性。在輸液過程中加強巡視，密切觀察注射部位是否出現紅、腫或液體外滲的現象，如有出現應立即停止輸液并采取相應的措施。

2．3化療藥物使用的護理

（1）嚴格控制給藥劑量和速度：化療藥物的使用劑量需要在準確測量患兒的身高、體質量并計算體表面積后得出［5］。因此，準確測量患兒的身高、體質量是實現正規、及時、足量化療的前提［3］。對于3歲以下患兒，我們應用嬰兒專用的身長、體重計進行測量，為減小誤差，采取雙人雙次測量，結果取兩次結果平均值。護士在配置化療藥物時要雙人核對化療藥物的種類和劑量，值得注意的是，兒童用藥劑量較常規成人劑量少，很多時候是特殊劑量，配藥護士一定仔細計算好配置量，避免造成浪費。（2）正確調整輸液速度，并隨時注意觀察和進行調整，保證患者療效。我們聯合使用輸液泵和可調節輸液器來控制輸液速度，相比之下，輸液泵對于液體速度的控制更為精確，但輸液泵的使用對患兒的活動有諸多限制，患兒輸液速度較成人慢，也就意味著輸液時間更長，考慮到患兒活潑好動的特點，我們決定將化療部分采用輸液泵輸注，而化療后的補液部分采用可調節輸液器，可以讓患兒在家屬陪伴下于病區活動，來緩解化療所帶來的各種不適。同時一定要向患兒家屬做好宣教，不要隨意調節液體速度。

2．4藥物安全的護理

2．4．1胃腸道反應的護理患兒均會有不同程度的胃腸道反應，例如食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等，更嚴重的無法進食，導致水電解質失衡，造成患兒無法繼續化療。2017年12月開始，我科在治療患兒胃腸道反應反面首次使用阿瑞吡坦，阿瑞吡坦是一種神經激肽－1受體拮抗劑，口服常用于與其他鎮吐藥聯合使用預防成人化療時出現的惡心嘔吐癥狀，用于兒童具體方法為：第一天予阿瑞吡坦（12～17歲125mg，6個月～12歲3．0mg／kg至125mg）聯用昂丹司瓊，第2天第3天予阿瑞吡坦（12～17歲80mg，6個月～12歲2．0mg／kg至80mg），效果滿意。化療期間的配膳注意合理烹調，做到色香味俱全，增加花樣品種，引起患兒食欲。并做到少食多餐，多吃新鮮水果、蔬菜。可以讓患兒與其他患兒一起進餐，形成良好的進餐氛圍。

2．4．2骨髓抑制的護理化療藥物是屬于免疫抑制劑，它可引起骨髓抑制、抵抗力下降，最常見的就是三系降低（白細胞、血小板、血紅蛋白下降）［6］。多數抗癌藥物都可引起不同程度骨髓抑制，這往往是被迫減量或停藥最常見的原因。因此，對化療的患兒應密切觀察骨髓抑制征象。遵醫囑定期查血常規，關注患兒血常規結果。最常見的表現是白細胞、血小板下降，引起發熱癥狀，產生并發癥。我們對出現骨髓抑制的患兒實施保護性隔離，為患兒創造一個空氣清新、整潔的環境，減少探視人員。患兒的生活用具及地面、墻面、門窗、床頭桌等用消毒液擦拭，2次／d。觀察有無出血傾向，各項治療嚴格無菌操作。遵醫囑予患者格拉皮下注射1次／d，共3d，白細胞恢復正常范圍。對于貧血患兒，遵醫囑予以輸血制品，嚴格按照輸血流程操作。值得注意的是，低齡及低體重患兒，輸血量少于100mL時，可先用無菌注射器抽出多余的血量。

2．5心理護理

2．5．1患兒的心理護理國內外的相關報道［7］表明，心理干預可明顯減輕患者的心理負擔，提高患者的生存能力及生活質量。因不同年齡階段的患兒的心理特點不同，所以我們要進行有針對性的心理護理。我們會選擇患兒媽媽在場的時候來抱患兒，盡量讓固定的幾位護士來護理患兒，從而減少患兒因陌生帶來的恐懼和焦慮。學齡前期的患兒心理上有較大的發展，此階段的患兒模仿力強、好學上進［8］，我們根據患兒這一特點，每次護理操作時候會首先選擇年齡大的，配合度較好的患兒，然后以他們為榜樣來激勵學齡前期的小患兒。我們在病區設置圖書角，醫護人員從家帶來適合兒童的書刊，組織患兒看書、做作業、繪畫、開展游戲活動，告訴他們治療所需時間和療程，以使他們有心理上的準備。

2．5．2患兒家長的心理護理本組患兒家長存在最多心理的問題：擔心疾病尚無良好的治療效果；擔心患兒生命會很快結束；擔心化療費用等等。另外，有研究［9－10］發現，孩子的患病治療影響到了夫妻之間的關系。我們向家屬們講解腫瘤的發展規律及對患兒的實際危害性，說明化療對整個治療結果的影響，使家屬對化療有正確的認識，克服消極的心理，以積極的態度配合治療。我們科建立了小兒化療微信群，家屬們可互相分享治療經驗，醫護人員可及時解答家屬關于治療的各種疑問，讓患兒家屬感到支持的力量，此辦法得到家屬的一致好評。

3小結

女童或青少年女性化療的耐受性差，化療后不良反應明顯。特別是低齡患兒，治療過程中醫護人員無法同患兒有效溝通，這就要求醫護人員多觀察，多與患兒家屬交流，及時全面細致的觀察病情。護理人員要掌握熟練的穿刺技術，做好輸液管路的維護。婦科惡性腫瘤的治療是一個漫長而艱辛的過程，做好心理護理意義重大，了解患兒的心理特點才能更好的實施心理護理，同時良好的家庭社會支持對于幼少女婦科惡性腫瘤的化療治療有重要作用。

作者：李穎 劉艷 單位：中國醫學科學院北京協和醫院