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摘要：H型高血壓為原發性高血壓伴有高血同型半胱氨酸(Hcy)，高Hcy也是冠心病危險因素，高Hcy加重動脈粥樣硬化，損傷血管內皮，增加內皮素分泌，消耗一氧化氮，損害血管組織，引起血管狹窄或閉塞，加重心肌梗死。高血壓和高Hcy水平是腦血管危險因素。H型高血壓可能是我國人群特有現象，且與腦卒中有密切關系。Hcy在血液中被氧化產生大量自由基，損傷血管內皮細胞，損傷腎小球則增加其通透性，出現微蛋白尿。血Hcy列為影響高血壓患者預后重要因素。治療降壓和降Hcy兼用，降低同型半胱氨酸最有效方法是補充葉酸,能使Hcy下降＞20%，使腦卒中風險下降25%，減少心腦血管事件發生。依那普利葉酸聯合制劑有良好療效，血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物和葉酸在降低心腦血管事件發病風險上具有顯著協同作用。高同型半胱氨酸血癥多與痰濁、血瘀密切相關。中醫證型以陰虛陽亢為主，黃連溫膽湯不僅具有降壓作用，且具有降Hcy及調脂作用。益腎活血膠囊可明顯降低血漿同型半胱氨酸。未來應進一步加強中西醫研究，多中心、大規模臨床試驗和循證醫學研究進一步證實有效性和安全性，確定新的治療靶向。

關鍵詞：H型高血壓；同型半胱氨酸；冠心病；腦卒中；微蛋白尿；葉酸；依那普利；血管緊張

素轉化酶抑制劑；痰濁；血瘀；陰虛陽亢；黃連溫膽湯；相關研究；綜述H型高血壓為原發性高血壓伴有高血同型半胱氨酸(Hcy)，H型高血壓約占中國成人高血壓75%，是誘發各種心腦血管疾病，尤其是腦卒中疾病的元兇。研究證實在心血管疾病傳統危險因素之外，蛋氨酸代謝中間產物同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是動脈粥樣硬化性心血管疾病強有力的預測因子。陳光亮等[5]研究表明H型高血壓人群發生心腦血管事件風險比原發性高血壓患者顯著增加。因此，早期發現并實施有效干預H型高血壓，對于有效控制高發的心腦血管疾病具有重要意義。

1定義

一般認為正常人空腹血漿Hcy水平在5~15μmol/L，因此當Hcy水平大于15μmol/L時，稱之為高同型半胱氨酸血癥(Hyperhomocysteinemia，HHcy)。目前研究表明，當血漿同型半胱氨酸Hcy水平＞10μmol/L時定義為高同型半胱氨酸血癥(HHcy)，合并有HHcy的原發性高血壓者稱為“H型高血壓”，是動脈粥樣硬化等心血管疾病發病的一個獨立危險因子。

2發病機制

同型半胱氨酸(Hcy)是一種含巰基的氨基酸，通過飲食攝取的蛋氨酸代謝產生。發病機制可能有以下幾個方面：①高Hcy通過氧化應激反應損傷血管內皮細胞，使血管舒張功能下降，總外周血管阻力增加，從而引起血壓升高。②Hcy刺激血管平滑肌細胞增殖，加速動脈粥樣硬化，引起彈性蛋白/膠原比例下降，使動脈彈性減退，僵硬度增加[10]，引起收縮壓升高。③Hcy升高可促進脂質沉積于血管壁，改變血管壁的彈性，順應性下降。④高Hcy促使血小板黏附聚集，破壞凝血與纖溶機制，血栓形成[12]。⑤高Hcy誘發血管重構[13]。⑥高Hcy可誘導細胞凋亡，損害血管。

3冠心病

高Hcy也是冠心病危險因素。楊莉莉等相關性研究原發性高血壓病合并冠心病294例，H型高血壓是ACS獨立危險因素〔OR=4.675,95%CI(2.614,12.393)，P＜0.01〕；Hcy也是其危險因素〔OR=1.226,95%CI(1.060，1.418)，P＜0.01〕；表明H型高血壓與ACS密切相關，且Hcy水平與冠脈病變嚴重程度相關。曹梅等研究也表明高Hcy血癥是ACS一個獨立危險因素。鐘靜敏等研究證實H型高血壓患者血Hcy水平與冠狀動脈粥樣硬化程度具有相關性。目前認為高Hcy通過加重動脈粥樣硬化，損傷血管內皮，增加內皮素分泌，消耗一氧化氮等機制，損害血管組織，引起血管狹窄或閉塞，加重心肌梗死。因此，高血壓與高Hcy同為冠心病危險因素，在一定程度上血Hcy可以促進動脈粥樣硬化，引起冠狀動脈血管狹窄和堵塞。

4腦卒中

高血壓是腦血管疾病獨立危險因素已成共識，國外學者分析現有流行病學資料后發現，高血壓和Hcy是卒中最重要的危險因素。鄭重研究顯示H型高血壓組腦卒中患者比例顯著高于單純性高血壓組，H型高血壓組中急性腦梗死患者Hcy水平顯著高于非腦卒中患者，提示高血壓和高Hcy水平是腦血管危險因素。研究表明隨著血漿Hcy水平升高，腦卒中發生風險均顯著增加；Hcy水平每降低3umol/L，可減少腦卒中復發風險10%。另有調查表明，我國高血壓人群TC和LDL-C明顯低于美國，但Hcy水平則明顯高出美國人群，這種差異使兩國在心腦血管發病方面呈現不同特點(美國以冠心病為主，我國以卒中為主)，導致我國人群高血壓導致卒中的強度遠高于美國。因此，H型高血壓可能是我國人群特有的一種現象，且與腦卒中有著密切關系。

5腎病

Hcy在血液中被氧化產生大量自由基，損傷血管內皮細胞，在腎小球中損傷則是增加其通透性，出現微蛋白尿。何世安等研究發現H型高血壓尿微量蛋白較非H型高血壓顯著增高(P＜0.01)，尿微量蛋白增加同Hcy增高具有重要相關性，隨著Hcy增加，尿微量蛋白也增高。因此，針對伴尿微量蛋白的H型高血壓，應降尿酸、降血壓，雙管齊下，對降低尿微量蛋白和減輕腎功能損害具有重要臨床意義。

6臨床治療

6.1西醫

高血壓是心血管病致殘和致死的獨立危險因素，高Hcy血癥又是心血管疾病的一個危險因素，并與心血管事件發生率高低有關。《中國高血壓防治指南》中指出，將血Hcy列為影響高血壓患者預后的重要因素。對于H型高血壓的治療就是降壓和補充葉酸。WangX等認為補充葉酸能夠使Hcy下降＞20%，進而使腦卒中風險顯著下降25%。在五大類降壓藥物中，血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)聯合葉酸進一步降低心血管事件。王麗麗研究表明依那普利葉酸聯合制劑治療H型高血壓具有良好臨床療效，能有效控制血壓水平，降低Hcy水平。Albert等臨床研究表明，血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物和葉酸在降低心腦血管事件發病風險上具有顯著的協同作用。所以，補充葉酸或含葉酸的降壓復方制劑(ACEI類)對于進一步降低心腦血管事件具有重要的臨床意義。

6.2中醫

對H型高血壓中醫藥治療相關性研究較少，辨證分型尚無統一客觀標準。研究表明高同型半胱氨酸血癥多與痰濁、血瘀密切相關。王強等研究顯示H型高血壓患者中醫證型以陰虛陽亢為主。王俅俅等研究表明黃連溫膽湯不僅具有降壓作用，且具有降Hcy及調脂作用。劉粉葉等實驗證實益腎活血膠囊可明顯降低血漿同型半胱氨酸水平。大凡涉及到中醫診治，均應以中醫基礎理論為出發點，對H型高血壓中醫治療仍要遵循辨證論治，從整體上把握H型高血壓的中醫本質，從而提高對該疾病的認識，提高診治水平，對于進一步探討中醫藥的作用機理有借鑒意義。

7小結

H型高血壓是國內外研究熱點，在我國有非常高的發病率，且可能是心腦血管事件一個重要的獨立危險因素。西醫多傾向于ACEI類降壓藥聯合葉酸的復方制劑。中醫著眼于辨證論治，強調個體化治療，以多環節、多途徑、多方向和多靶點干預為導向，一定程度上彌補了現代醫學的缺陷。未來應進一步加強中西醫研究，多中心、大規模臨床試驗和循證醫學研究進一步證實有效性和安全性，確定新的治療靶向。

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作者：李濤a；張晶晶B 單位：a.第二附屬醫院心內科，b.第一附屬醫院腎內科