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1術后疼痛中存在的障礙分析

1·1害怕成癮:麻醉藥是術后止痛藥的主要藥物,害怕對麻醉藥的成癮是直接影響有效疼痛控制的主要障礙,醫生不愿開麻醉處方,護士不愿給病人用止痛藥,病人盡可能地不用或少用。今年11月,我們對來自全國不同醫院參加我院學習班的學員對麻醉止痛藥導致成癮的發生率作了調查,發現護士夸大麻醉藥的成癮性普遍存在,而且麻醉用藥時間越久,越擔心發生成癮。盡管經過大量的研究、調查已經表明,不論麻醉藥的劑量多大,用藥時間多久,對鎮痛病人麻醉藥的成癮發生率極小(<1%)[2]。我院在美國醫學、護理專家指導參與下,舉辦過多次疼痛管理的講座,反復強調過麻醉藥用于止痛導致成癮的發生率<1%。但在臨床實踐中,護士仍然擔心麻醉藥用的次數多了會引起病人成癮,并且認為臨床實際發生率超過1%。當進一步分析臨床護士如何判斷病人成癮時,發現護士混淆了麻醉藥的成癮性、耐藥性和依賴性的概念。把臨床上因病人疼痛加劇需要增加藥物用量或者因疼痛需繼續用止痛藥的病人當作成癮了。從而使護士害怕繼續給病人用藥,盡量拖延或不給藥,阻礙了有效的疼痛控制。

1·2疼痛評估不重視、不準確、不及時

1·2·1疼痛評估缺乏常規性:護士會常規地監測術后病人的生命體征,但對術后疼痛評估缺乏常規性,未引起護理工作者的重視。據1次開胸術后疼痛問題調查表明,30%的病人沒有記錄胸科術后疼痛情況,從記錄上統計有20%病人疼痛嚴重,但據咨詢調查統計40%病人的疼痛是劇烈的[3]。可見術后疼痛評估還沒有引起醫務人員的重視。

1·2·2疼痛評估方法不正確:我院在美國護理專家參與管理下,一直強調將術后疼痛評估作為一項術后護理的常規工作來做,并制定了成人0~10疼痛程度評分法和兒童0~5臉譜疼痛評分法作為客觀的疼痛評估的工具。但在臨床實踐中,錯誤地操作了疼痛評分工具的應用。主要有以下幾方面的錯誤:以為疼痛評分是評估病人疼痛的惟一標準,而忽略了從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評估。疼痛評估分級不僅要求病人報告休息時的分級,也要報告在活動、咳嗽、深呼吸時的分級,在應用時護士只簡單地問病人的疼痛分級,而忽略了什么時候的疼痛分級,有時護理記錄上病人的疼痛評估為3分,而病人卻不敢活動,深呼吸;由于病人沒有正確地理解疼痛評分法或得到正確的指導,告訴你疼痛3分,而生理、行為、功能表現上疼痛劇烈,如出汗、痛苦貌、眉頭緊鎖、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。錯誤地把病人報告的疼痛分級作為給止痛藥的標準。評分超過5分,給止痛藥,而低于5分,不給止痛藥。疼痛評分是病人的主觀資料,病人告訴你幾分疼痛就是幾分,而不是護士的主觀判斷,而在應用時有時病人說不出疼痛的分級,而我們護士會錯誤地根據生理、行為、功能上的表現給病人打上評分,這就混淆了疼痛的不同評估方法。由于不能準確地評估疼痛,從而阻礙了有效的疼痛控制。

1·3害怕藥物副作用:病人害怕麻醉藥引起的副反應,如延緩傷口愈合及術后恢復減慢是病人拒絕用藥的一個原因。臨床上許多病人對麻醉止痛藥擁有這種想法,他們情愿忍受疼痛的折磨也不愿用藥。醫務人員害怕麻醉藥,尤其是嗎啡引起的呼吸抑制是影響有效止痛的另一個障礙。以度冷丁為例美國疼痛協會建議的用量為50kg以上的病人腸道外給藥劑量為100mg,每3h1次[1],而我院通常的用法為75kg,每6h1次,極量為600mg/d,因此,國內對麻醉藥的用量上還是較為保守,而臨床上用足量的病人極少。

2護理對策

2·1疼痛教育:教育是改善疼痛護理質量的一個非常重要的措施。疼痛教育應列入護士的繼續教育項目內,使護士不斷地更新知識,掌握疼痛管理的有關知識、技能。

2·1·1改變對疼痛的觀念。1986年疼痛研究國際協會(IASP)曾對疼痛定義為:與現存或潛在的組織受損有關所產生的不愉快感覺和情緒之體驗;美國疼痛專家麥加福利曾說:“疼痛是經歷過疼痛的病人對他所做的任何陳述、疼痛所發生的時間是病人所提及的任何時間。”[4]疼痛是病人的主觀感覺,要改變過去認為“手術后疼痛是正常的,病人應忍耐疼痛不該抱怨”的陳舊觀念,并真正地落實在實踐中。疼痛是無益的,免于疼痛是病人的權利。病人應報告疼痛,醫務人員應向病人詢問、評估、治療疼痛。

2·1·2更新對麻醉止痛藥的認識。害怕成癮是有效止痛的主要障礙,要克服這種障礙,要學會區分麻醉止痛藥成癮性、依賴性、耐藥性的差別(見麻醉止痛藥成癮性、依賴性、耐藥性的差別)[2]。用麻醉藥止痛會使病人產生成癮、依賴和耐藥。但只有成癮對機體無益,且住院病人極少發生,美國在1次調查中,有12000例用過麻醉藥的住院病人中,僅有4例成癮[3]。因此,不要將某些病人因疼痛而要求用麻醉藥或者因疼痛加劇加大藥物用量的病人當作成癮,同時也要注意分析家屬提供的有關病人成癮史的資料。

2·1·3提高護士準確評估疼痛的技能并作為護士年度的一項技能考核。術后全面的評估疼痛應從病人的自我報告、生理、行為方面來綜合評估。自我報告包括疼痛的部位、性質、時間、程度、減輕、加劇疼痛的因素。行為反應包括病人的表情、體位、活動、呼吸、咳嗽、焦慮、失眠等資料。臨床上常采用客觀化的疼痛評估工具讓病人更正確地評估自我的疼痛程度。常見的有:數字評分法(anumbericalratingscale),如0~10疼痛程度評分法、0~5兒童臉譜評分法、形象化模擬評分法VAS(VisualAnalogScale)和形容詞描述評分法如無痛、一點痛、中等疼痛、劇烈疼痛。護士要學會正確使用這些不同的評分工具,并正確地指導病人使用。不僅要病人報告在休息時的評分,而且也要報告在一般活動如咳嗽、呼吸、翻身、起床時的評分。我院采用0~10疼痛程度評分法、0~5兒童臉譜評分作為疼痛評分工具,并貼在每份護理病歷夾子上,手術后進行常規疼痛評估并記錄。護士只有準確地掌握了評估技能,才能準確地評估疼痛及時給病人止痛。

2·2做好術前、術后的病人教育:包括對疼痛、止痛藥的認識,疼痛評估的方法、早日活動、深呼吸、咳嗽的重要性及方法,止痛的重要性及方法,建立疼痛宣教小冊子,使宣教工作做得更有效。通過對病人的教育,讓病人對術后疼痛有控制感以消除對疼痛的恐懼、焦慮、無助感,及時報告疼痛、及時止痛以利于早期活動,減少手術后并發癥,促進早日康復,減少住院時間,減少費用。在臨床上,當病人被告知麻醉止痛藥引起成癮發生率極小,不會延緩切口愈合,止痛后能利于早日康復時,病人都愿意接受麻醉藥止痛。

2·3將疼痛護理工作質量作為一項持續質量改進護理項目工作來抓,建立質量改進委員會,根據醫院護理工作宗旨,制定出醫院疼痛護理的質量要求及有關制度和操作程序,評估檢查疼痛控制情況,針對存在的問題加以分析、解決。護士長要重視這一工作,把術后病人的止痛應當作一項常規基礎護理工作來抓,使每個護士認識到疼痛管理的重要性。

3結果

通過分析疼痛護理中存在的障礙,采取相應對策,經過一段時間的實踐,重新評估我們的工作。根據咨詢調查,手術后第1天病人有術后止痛醫囑度冷丁、肌注、PRN,95%以上的病人得到了用藥,護士在評價止痛效果時,以病人能否起床活動、做深呼吸、咳嗽為標準。只要病人需要,可隨時給病人止痛。