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1疼痛的概念

疼痛是宇宙間人類的經(jīng)歷，每個人在一生中都會或多或少地體驗(yàn)過。然而，疼痛的個體差異很大，每個人對疼痛的反應(yīng)也是無法預(yù)測的。[lj因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)歷疼痛的人就是他自己所經(jīng)歷的疼痛的專家。疼痛的定義是:經(jīng)歷疼痛的人說什么樣的感覺是疼痛，疼痛就是什么樣的感覺;經(jīng)歷人說何時存在，疼痛便何時存在。

疼痛是生理感覺和心理反應(yīng)的結(jié)合。沒有完全的器質(zhì)性疼痛，這是由于大腦皮質(zhì)對疼痛的反應(yīng)受病人心理狀態(tài)的影響。[s]而且疼痛的心理反應(yīng)還受個性因素、社會文化、宗教信仰以及個人經(jīng)歷等的影響。學(xué)者們早已發(fā)現(xiàn)在可測定的疼痛刺激強(qiáng)度與主觀報告之間缺乏直線型的關(guān)系。如同樣程度的組織損害或生理變化會引起不同程度疼痛;安慰劑鎮(zhèn)痛成功率可達(dá)30%;優(yōu)美的環(huán)境或有興趣的活動可提高痛鬧。但疲倦、緊張、焦慮和恐懼則能降低痛闌，增加疼痛的感覺。[s]疼痛可能表示某種潛在的器質(zhì)性損害;也可能表示某種緊張的精神狀態(tài)，或者僅僅是一種爭取他人注意的習(xí)慣行為和一種聯(lián)絡(luò)感情，維護(hù)人際關(guān)系的應(yīng)付方式。困可見，疼痛不是一個純生理學(xué)現(xiàn)象，而是一個廣泛涉及社會心理因素的問題。

2評估疼痛在護(hù)理工作中的意義

在發(fā)達(dá)國家，學(xué)者們已經(jīng)把對疼痛的控制作為一個學(xué)科來研究。研究人員包括醫(yī)生、護(hù)士及其他輔助治療人員。疼痛控制是廣義的概念，包括一切解除、減輕和預(yù)防疼痛的方法及措施。疼痛既是就醫(yī)的主要原因，又是護(hù)理工作中最常遇見的癥狀，如術(shù)后疼痛、急性疼痛、慢性疼痛、分娩疼痛以及惡性疼痛等都是我們?nèi)粘９ぷ髦薪?jīng)常遇到的。在對疼痛控制過程中，疼痛的評估是第一重要環(huán)節(jié)。要選擇合適的護(hù)理措施，護(hù)士不僅要客觀地判斷疼痛是否存在，還要確定疼痛的強(qiáng)度。因此，評估疼痛的水平，分析評估中采集的信息及選擇合適的護(hù)理措施都是護(hù)士的責(zé)任。

在臨床工作中，評估疼痛的間題是比較多的。病人的年齡、性別、社會文化背景、性格及護(hù)理人員的因素都會影響疼痛的感覺與判斷。川關(guān)于術(shù)后病人對鎮(zhèn)痛不滿意的調(diào)查表明，主要原因是護(hù)士不能透徹地和系統(tǒng)地評估疼痛。川由于疼痛的主觀屬性，許多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為病人有疼痛就會報告，因此，對疼痛的主動評估在大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中還沒有成為護(hù)理工作常規(guī)，只是在病人提出有疼痛存在或要求鎮(zhèn)痛時，護(hù)士才被動地給予處理。許多病人認(rèn)為護(hù)理人員會自然地知道他們存在疼痛，而等待處置，結(jié)果卻是忍受疼痛。缺乏準(zhǔn)確測量疼痛的工具經(jīng)常導(dǎo)致病人的主訴和護(hù)士的評估不一致.有研究表明護(hù)士經(jīng)常過低評估病人的疼痛。圖對疼痛強(qiáng)度的評估，護(hù)士和病人主訴不一致的機(jī)率占77%;有54%的護(hù)士低估了疼痛的強(qiáng)度，而僅有13%的護(hù)士過高地評估了病人的疼痛強(qiáng)度。有時醫(yī)師和護(hù)士認(rèn)為病人已得到了適量的麻醉藥，而病人卻主訴持續(xù)性的中度疼痛。

護(hù)理人員對疼痛的認(rèn)識不夠，缺乏對疼痛控制的知識，有的護(hù)士懷疑無病理改變的疼痛是否存在;他們比較容易評估急性疼痛.特別是伴有可見的生理指標(biāo)的疼痛，如血壓升高、脈率增快、出汗等。而對慢性疼痛的評估就很困難，因?yàn)闄C(jī)體已經(jīng)逐漸地適應(yīng)了，盡管疼痛存在，而病人可能不出現(xiàn)客觀指征。

病人不敢訴說疼痛，醫(yī)務(wù)工作者不愿主動地評估疼痛，原因之一是害怕麻醉藥成癮。在有麻醉藥醫(yī)囑的情況下(PRN給藥)，護(hù)士只給予病人應(yīng)得到藥量的50%。[l0〕PRN是長期備用醫(yī)囑，有預(yù)防的意義。如疼痛是不可預(yù)測的，可隨時給藥;如疼痛可以預(yù)料或是持續(xù)存在，PRN醫(yī)囑可按幾小時的間隔規(guī)律地給藥.可見對疼痛的觀察和評估是一個持續(xù)過程，[l’〕麻醉藥醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行依靠對疼痛的持續(xù)評估。在多數(shù)情況下，護(hù)士對PRN醫(yī)囑的執(zhí)行是在病人主訴疼痛時才給藥。大量研究和調(diào)查表明，[lj不論麻醉藥的劑量多大，用藥多久，在用麻醉藥鎮(zhèn)痛的病人中，成癮的發(fā)生率只是1%。多數(shù)病人疼痛控制后，即停藥。即使出現(xiàn)成癮也可以治療。美國在1980年的一項(xiàng)調(diào)查表明，在1200。例用過麻醉藥的住院病人中，僅有4例成癮。護(hù)理人員的不同態(tài)度及個人偏見也會影響疼痛的評估，如有的護(hù)士認(rèn)為要求鎮(zhèn)痛的病人不完全有疼痛;〔，“」有的護(hù)士認(rèn)為病人沒有表情色彩，疼痛就不存在;還有的護(hù)士不相信愿意表達(dá)疼痛的病人，認(rèn)為他們是在夸大疼痛。[l’〕疼痛是主觀感覺，不論何種原因引起;不論病人如何反應(yīng);只要病人主訴疼痛，那么，疼痛對病人來說就是真實(shí)存在的。所以在評估疼痛時，信任病人和他們的主訴是最關(guān)鍵的一步。任何對疼痛的評估都應(yīng)有病人的參與。護(hù)士應(yīng)用語言向病人直接表達(dá)對其的信任。

3評估疼痛的方法

評估疼痛應(yīng)是全方位的，包括疼痛的部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、何時發(fā)作、持續(xù)時間、是否有節(jié)律、病人表達(dá)疼痛的方式，哪些因素能減輕疼痛，哪些因素加重疼痛、疼痛對病人有哪些影響等。在此僅對疼痛的部位、強(qiáng)度及性質(zhì)的評估方法介紹如下:

評估疼痛的第一步是疼痛的部位。只是簡單地詢間病人何處疼痛是不能得到足夠的信息來決定治療。一般采用的方法是:病情允許，讓病人在事先印好的人體正面、背面和側(cè)面圖上畫出疼痛的部位。如病人不能畫或不愿意畫，病人可用手指在自己身體上指出疼痛部位，然后由護(hù)士代替病人在人體圖上畫出疼痛部位。

痛覺是一種復(fù)雜的感覺，很難作客觀的定量規(guī)定。[8j在我國對疼痛的研究中，大多數(shù)采用的方法是用人工的可控制的刺激使受試者產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，同時測量人工刺激強(qiáng)度(痛閉)，痛鬧是外界刺激的強(qiáng)度，而不是受試者所感知的疼痛強(qiáng)度。在臨床工作中，某一具體病人所感知的疼痛強(qiáng)度是無法用儀器來測量的.不少學(xué)者試圖探索某些可能相對客觀反映病人疼痛程度的方法。如通過監(jiān)護(hù)病人的某些生命體征變化，心率、呼吸方式、局部肌肉的緊張度、掌心出汗等間接了解病人疼痛的程度;也有的學(xué)者通過觀察病人的行為改變，如面部表情、體位和兒童的哭鬧等，[s，川來協(xié)助對疼痛的判斷。在對兒童疼痛評估方面，有學(xué)者研究了觀察計(jì)量法，[l，〕即:根據(jù)患兒的情緒狀態(tài)評估其疼痛的程度，確定是否需用止痛劑。

另一種方法是醫(yī)護(hù)人員幫助病人用數(shù)字表達(dá)疼痛的強(qiáng)度，最常用的是豎直型的線性視覺模擬評分法，在美國已被廣泛應(yīng)用。

線性視覺模擬評分標(biāo)尺:在標(biāo)尺豎直線的兩端，標(biāo)有從o到10的數(shù)字。數(shù)字越大，表明疼痛強(qiáng)度越大。標(biāo)尺上的數(shù)字也可改變，如選用從。到5的數(shù)字。在使用標(biāo)尺評價疼痛時，護(hù)士先向病人解釋o代表無痛;1代表輕微的疼痛;而10代表最嚴(yán)重的疼痛，最后了解病人此時疼痛應(yīng)在標(biāo)尺的哪個位置?應(yīng)該用哪個數(shù)字表達(dá)?該法不僅使醫(yī)生和護(hù)士能較為確切地掌握病人疼痛的程度，而且也有利于評估控制疼痛的效果。如1例病人的疼痛強(qiáng)度是7(在。到10的標(biāo)尺上)，采取鎮(zhèn)痛措施后，再評估時，疼痛強(qiáng)度是3(用同樣標(biāo)尺)。說明疼痛有所減輕、措施有效。此法對護(hù)士交接班及文件記錄都提供了較為確切的信息。文件記錄也是任何評估過程中不可缺少的。美國法律規(guī)定沒有記錄存檔的護(hù)理評估是不完善的。

對疼痛性質(zhì)的評估也是要靠病人提供信息來完成的，疼痛是未分化的感覺，不象視覺、聽覺那樣給人留下容易記住的清晰印象。經(jīng)歷疼痛的人說什么樣的感覺是疼痛，疼痛就是什么樣的感覺。有人認(rèn)為針刺樣感覺是疼痛;有人把燒灼感叫疼痛;有人形容疼痛是刀割樣的;也有人稱不舒服為疼痛，有人稱沉重感為疼痛，有人把疲勞叫疼痛。還有銳痛、鈍痛、絞痛、痙孿痛及撕裂樣痛等.可見，決定疼痛性質(zhì)的唯一權(quán)威是病人，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員是權(quán)威則是錯誤的。

4小結(jié)

疼痛的心理因素是不可忽略的。疼痛包括軀體的感覺和與之相伴的情感因素以及心理因素。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，醫(yī)務(wù)工作者對疼痛的認(rèn)識已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物學(xué)范圍擴(kuò)展到生物心理社會的廣大領(lǐng)域。評估疼痛既要考慮其生物學(xué)屬性又要考慮其社會心理屬性，否則我們會否認(rèn)那些找不到病理墓礎(chǔ)的疼痛，懷掛無生理指征變化的疼痛。疼痛既然是主觀性的感覺，那么任何對疼痛的評估都應(yīng)有病人的參與，信任病人的主訴是評估疼痛的關(guān)鍵.對疼痛的觀察和評估是一持續(xù)過程。

在我國，護(hù)理人員對疼痛的認(rèn)識及在疼痛評估方面還存在許多誤區(qū)，有必要用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論重新認(rèn)識疼痛和疼痛控制，應(yīng)用疼痛評估的各種方法，開展科學(xué)研究以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。