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[摘要]目的創傷套餐醫囑應用后,急救創傷護理過程中相關護理指標時效性分析。方法通過創傷套餐醫囑的運用,追蹤2016年209例創傷患者血型送檢時間、第一次CT檢查時間、第一次緊急輸血時間,以及緊急高級氣道建立時間等護理時效點,并與2015年218例套餐醫囑運用前相關指標進行比較。結果兩組數據的一般資料無統計學意義(P>0.05),對比的護理時效指標上時間明顯縮短,具有統計學意義(P<0.05)。結論創傷套餐醫囑護理應用能夠縮短患者相關救治的時間,值得推廣運用。

[關鍵詞]創傷;套餐醫囑;護理

時效創傷已成為當今世界公共的健康危害問題,其致死率約占全球死亡率的12%[1]。在我國近年來創傷死亡率位列死亡原因的第五位,人數超過80萬[2]。研究顯示[3],受傷后數小時內在急診搶救室救治期間,30%創傷患者因腦、胸、腹等血管破裂或實質性臟器損傷導致死亡。因此創傷患者入院后,最短的時間內完成各項檢查并明確診斷,以獲得確定性治療是提升搶救成功率的關鍵[4]。雖然創傷救治是一門極具社會價值的新型專業[5],但國內尚未形成能夠指導院內急救的創傷救治體系和創傷團隊模式[6]。本院創傷團隊根據目前科室的人力資源和物資條件,制訂符合救治理念的創傷套餐醫囑,用以保障創傷患者入院后能夠在最短的時間內獲得診斷性檢查及治療。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2016年全年進入搶救室符合美國外科醫師協會創傷分級最高級Ⅰ級的209例創傷患者為實驗組,實施創傷套餐醫囑進行早期救治;回顧性選取2015年全年Ⅰ級多發傷患者218例作為對照組。納入標準:①循環系統中表現出各種類型的休克癥狀者;②呼吸系統中表現需要建立人工氣道或已建立人工氣道者;③GCS評分≤8分;④體表情況中表現為頭部、軀干、腹股溝刺傷,胸部開放傷或連枷胸[7]。排除標準:①外院已檢查并救治過,目前病情相對穩定者;②入院到創傷發生時間≥12小時者。

1.2研究方法

1.2.1創傷套餐醫囑的建立與實施創傷救治團隊通過專家會議根據患者的呼吸及大動脈搏動是否存在制定出三類套餐醫囑[8]:呼吸及大動脈搏動均消失的套餐醫囑A、大動脈搏動存在及呼吸異常(或消失)的套餐醫囑B、呼吸及大動脈搏動均存在的套餐醫囑C。實施創傷套餐醫囑的團隊人員包括預檢護士、搶救室醫護人員。整個創傷搶救護理團隊有3名護士組成,包括TN1(traumanurse1)創傷責任護士,TN2(traumanurse2)創傷循環護士,TN3(traumanurse3)創傷氣道護士。TN1護士由每日復蘇班護士擔任,TN2護士和TN3護士分別由搶救班護士擔任。急診護理督導員指導所有護士的創傷評估及具體專項操作培訓,不定期進行考核和模擬練習。每日早交班時護理督導員指派當日搶救班護士承擔TN2和TN3護士的角色。創傷護士角色職責及內容均張貼在復蘇室內。創傷患者入急診后,預檢護士需要快速識別Ⅰ級創傷患者,并陪同患者入搶救室,與搶救室TN1護士進行交班。在搶救室醫師評估患者后,選擇套餐醫囑。①入室時患者呼吸心跳均消失時立即執行套餐醫囑A:預檢護士連接心電監護,聯系輔助科室進行床邊檢查;TN1護士進行胸外按壓;TN2護士快速建立兩路以上的大靜脈通路,執行采血、補液、止血、輸血等醫囑,同時配合醫師進行止血包扎固定;TN3護士進行氣道維護,配合醫師建立高級人工氣道通氣;搶救醫師接手胸外按壓后,TN1護士立即書寫搶救記錄及通知各科相關醫師緊急會診;等到患者病情平穩后及時進行CT檢查。②入室時患者大動脈搏動存在,呼吸異常(或消失)立即執行套餐醫囑B:TN1連接心電監護后進行搶救記錄的書寫,聯系輔助科室進行床邊檢查;TN2護士快速建立兩路以上的大靜脈通路,執行采血、補液、止血、輸血等醫囑,同時配合醫師進行止血包扎固定;TN3護士進行氣道維護,配合醫師建立高級人工氣道通氣;等到呼吸順暢后,立即行CT檢查。③患者大動脈搏動存在及呼吸正常時執行套餐醫囑C:TN1連接心電監護后進行搶救記錄的書寫;TN2護士快速建立兩路以上的大靜脈通路,執行采血、補液、輸血等醫囑,同時配合醫師進行止血包扎固定;TN3護士保持患者呼吸道通暢,吸氧;立即安排患者進行CT檢查。

1.2.2創傷相關數據的收集課題小組通過文獻檢索,小組討論確認收集的資料包括患者的一般資料和相關護理時效指標。其中一般資料包括:性別、年齡、受傷時間、受傷機制、修正創傷評分(revisedtraumascore,RTS)[9]。專家會議根據嚴重創傷患者的三大致死因素(失血性休克、氣道梗阻、張力性氣胸)以及生命體征允許下達成盡早CT檢查的共識,選擇院內創傷急救相關護理時效指標進行對比,對比指標包括:高級氣道建立的時間[10]、血型送檢時間、第一次輸血時間以及第一次CT檢查的時間[11-15]。對照組回顧2015年創傷患者病程,記錄患者相應的一般資料及緊急救治時間。

1.2.3統計學方法收集的資料錄入SPSS11.0進行分析。在統計描述部分,采用􀭰x±s、頻數、構成比表示;統計推斷部分,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組Ⅰ級創傷患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、受傷時間、受傷機制及RTS上差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

2.2兩組Ⅰ級創傷患者相關護理時效指標比較

兩組患者在血型送檢時間、第一次CT檢查時間、第一次緊急輸血時間以及緊急高級氣道建立時間等護理時效方面差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)

3討論

3.1創傷套餐醫囑的建立明確創傷護士的分工及職責

在長期的創傷救治過程中,本院組成包括責任護士、氣道護士和循環護士在內的創傷救治團隊。針對團隊中護士的不同分工和職責進而建立特色的創傷套餐醫囑。責任護士在整個套餐醫囑中除監護患者外,還承擔匯報創傷主任、通知各臨床急會診、聯系輔助科室床邊檢查及輸血科緊急輸血、處理各種緊急醫囑的任務,全面負責患者后續的醫囑處理及轉歸護送情況。氣道護士根據套餐醫囑重點進行患者的氣道管理,輕癥患者立即給予氧氣吸入,清除口鼻腔分泌物,防止誤吸;重癥患者立即進行氣道開放,面罩給氧,協助醫師建立高級氣道。循環護士根據不同套餐醫囑建立多路靜脈通道,選擇合適的溶液進行液體復蘇,抽取套餐中所需的血液以綠色通道進行送檢,緊急情況下協助進行藥物維持治療。套餐醫囑的建立讓參與創傷救治護理團隊中的每名成員更加明確自己的角色及搶救中賦予的職責,對應急狀態下的年輕護士創傷急救工作更具有指導性的作用。

3.2創傷套餐醫囑的建立是創傷患者緊急救治的時間保障

創傷患者的救治時間是救治成功的關鍵,創傷如何縮短各個環節的救治時間一直以來都是創傷救治的追求目標。創傷醫囑的建立是以團隊形式為基礎,參與救治的護理人員分工合作,每名護士更加明確自己的職責,例如在創傷救治小組中擔任氣道護士角色的操作者,接觸到患者后,立即進行氣道評估,患者氣道未梗阻,呼吸舒暢的患者只要給予氧氣輔助吸入;若患者發生誤吸、呼吸停止或微弱時可立即準備氣管插管或氣管切開的物品,配合醫師緊急建立人工氣道,緊急氣管插管的時間由2015年的(12.36±5.20)分鐘減少到2016年的(3.38±1.13)分鐘,明顯縮短呼吸困難患者高級氣道建立的時間,緩解患者缺氧的狀況。盡早止血,輸注紅細胞懸液、血漿甚至全血是成功救治嚴重創傷至失血性休克患者的關鍵,然而輸血前的各項核對流程對于及時輸注血液又是一項制約因素,在創傷醫囑建立后,循環護士在建立靜脈通道之后直接留取血常規、生化、血氣、肝功能、凝血全套、血型等以綠色通道送檢。若患者入院時已出現失血性休克癥狀,匯報創傷主任之后,護士可直接聯系輸血科,提取創傷備用萬能血,血型送檢時間由2015年的(17.48±4.00)分鐘縮短到(3.84±1.22)分鐘,緊急輸血時間由2015年的(17.69±3.17)分鐘縮短到2016年的(7.28±2.37)分鐘,為患者的循環建立與恢復爭取有效的時間。創傷責任護士接診患者后第一時間呼叫各專科緊急會診,在患者生命體征允許下,立即陪同患者行CT檢查,第一次的CT檢查時間由原先的(20.94±4.84)分鐘縮短到2016年的(12.36±4.16)分鐘,為后期患者的治療爭取更多的有利時間。套餐醫囑的建立可以更好地讓參與搶救的創傷護士快速明確自身的角色及職責,最大效率地發揮每個人的優勢,更能突出團隊合作及時、高效的特點。

3.3不足

在進行資料收集過程中,課題組發現,接診創傷患者后,預檢護士會直接匯報創傷主任,通知心電圖、B超、床邊胸片。在創傷患者入搶救室后,責任護士根據套餐醫囑再次匯報及通知相關輔助科室進行檢查,預檢護士與創傷責任護士交接不夠詳細后就會重復工作,影響團隊合作。對于已經完善檢查轉院治療的患者,創傷護理團隊不能夠很好地靈活運用,仍然完全執行套餐醫囑,造成醫療資源的浪費。創傷護士在勝任崗位之前,若沒有進行系統的學習和理解套餐醫囑,實戰操作過程中也會出現套餐醫囑使用不熟練、漏醫囑的狀況,影響護理時效。

4小結

創傷套餐醫囑的出現及使用,在目前創傷患者的救治過程中取得良好的效果,尤其是在血型送檢的時間、第一次CT檢查的時間、第一次緊急輸血的時間、緊急氣管插管的時間等方面均有明顯的改善,為提升整個創傷救治的護理時效及救治質量提供可靠的依據。

【參考文獻】

[1]王正國.現代交通醫學[M].重慶:重慶出版社,2011:15-37.

[2]新華網.創傷死亡率居高不下專家呼吁用好“黃金半小時”[N/0L].

[3]程曉斌,畢玉田,黃堅,等.嚴重創傷院內急救程序的建立[J].中華醫院管理雜志,2012,28(3):226-228.

[4]姜保國,王天兵,周繼紅,等.嚴重創傷規范化救治[J].中華創傷雜志,2013,29(6):485-488.

[5]劉明華.2013急診醫學回顧與展望:創傷[J].中國急救醫學,2014,34(1):10-13.

[6]王颯,陳水紅,金靜芬.急診創傷團隊的護理時效分析[J].中華護理雜志,2016,51(7):811-814.

[8]胡敏,王登臺,馮蘋,等.創傷一體化急救模式護士培訓現狀及展望[J].解放軍護理雜志,2014,31(22):33-35.

作者：徐立 李子文 湯淑敏 王登臺 胡敏 單位：海軍軍醫大學附屬長海醫院