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1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年2月至2011年2月在我科門診確診為中重度變應性鼻炎患者為研究對象，入選標準：①臨床診斷符合“變應性鼻炎診斷和治療指南”，且病程至少為1年；②變應原皮膚點刺試驗主要為塵螨，其中粉塵螨為（+++）及以上；③年齡≥5歲，知情同意，常規藥物治療無效；④有哮喘者其癥狀控制至少3個月以上。排除標準：①并存持續性哮喘或其他免疫性疾病；②正使用β－受體阻斷劑；③年齡＜5歲；④懷孕及哺乳期婦女；⑤并存嚴重心、肝、腎等全身性疾病。入選患者239例，其中男137例、女102例，年齡5～50歲，病程1～19年。所有病例采用舌下免疫治療，即將粉塵螨滴劑（浙江我武生物科技股份有限公司生產）遵醫囑滴于舌下含服1～3min，然后吞咽，每日1次，晨起或睡前用藥。將2010年2～7月診治的107例患者設為對照組，2010年8月至2011年2月診治的132例患者設為觀察組，兩組性別、年齡、病情、病程比較，差異無統計學意義（均P＞0．05）。

1.2方法

1.2.1健康管理方式

對照組按常規診療護理，由專職人員向患者講解舌下免疫治療的意義、使用方法、治療費用等相關事項，發放舌下免疫治療健康宣傳冊及治療日記卡，反復叮囑患者按期復診。觀察組通過分析患者不遵醫囑原因，參考相關文獻，在循證的基礎上對患者提供多學科合作一體化診療護理健康管理模式，具體方法如下。

1.2.1.1組建一體化健康管理團隊

以我科醫護團隊為主導，聯合呼吸內科、小兒呼吸科、皮膚科及變態反應專科醫務人員，組建一體化健康管理團隊，共同評估患者的病情、社會心理因素等，建立完整的患者醫療信息檔案，各專科醫生相互協作、及時溝通，根據患者病情，確定相關科室就診。對從事變應性鼻炎免疫治療的醫護人員進行嚴格的專科理論知識和溝通技巧的培訓考核，使之掌握相關藥物知識，為變應性鼻炎免疫治療提供技術保障。

1.2.1.2相關專業知識教育

由主診醫生耐心講解變應性鼻炎的治療特點和舌下免疫治療的前景，闡明脫敏治療是變應性鼻炎唯一治療方案，告知患者舌下免疫治療療程長、起效緩慢，但遠期效果肯定；幫助患者正確認識藥物不良反應，消除患者的疑慮，樹立治療信心；主管護士負責患者心理行為的干預，強調慢性病治療是一個長期復雜艱巨的過程，鼓勵家屬共同參與，幫助患者認識遵循醫囑、規范治療的重要性，督促患者按時服藥，按時復診，根據患者的癥狀及反應動態調整治療方案，與患者、家屬建立平等合作的醫患關系，取得患者理解，從而主動遵循醫囑配合治療。

1.2.1.3定期隨訪

建立隨訪卡，告知患者主管醫生、護士聯系電話，便于患者隨時聯系；主管護士每月定期電話隨訪1次，了解患者鼻部、眼部的癥狀及睡眠、情感、工作／學習等改善程度，藥物不良反應，有無漏滴及其原因等，如有漏滴及時補充，提示患者將藥瓶放在醒目處，服后立即登記，以免遺忘；提醒患者病情好轉仍需堅持服藥，發生不良反應匯報醫生及時對癥處理，做好隨訪記錄。囑患者盡量避免生活中的變應原，堅持有氧運動（每天30～60min，每周3次），保持居住環境清潔等。每季度舉辦專題講座及病友聯誼會，促進病友相互交流，由專科醫生及專職健康教育護士解答患者疑問，增強患者治療信心。

1.2.2觀察指標

所有患者觀察1年，于舌下免疫治療達1年時進行電話隨訪，了解變應性鼻炎患者舌下免疫治療依從性：①脫落率。因各種原因治療未滿1年者視為脫落。電話隨訪患者脫落原因并記錄。②漏服藥物情況：對完成1年治療者，記錄1年內漏服藥物時間達20～30d及＞30d的例數。

1.2.3統計學方法

所得數據應用SPSS13．0軟件處理，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0．05。2結果1年內不同時間治療脫落率比較。對照組主要脫落原因為療程較長，患者不能堅持服藥，或認為病情已控制而停止服藥；觀察組主要脫落原因為不良反應和療效不佳。

2討論

2.1多學科合作一體化團隊診療模式可促進患者主動遵醫行為

變應性鼻炎是一種嚴重影響生活質量的慢性疾病，治療依從性是患者在主觀認同醫囑的前提下，主動遵循醫囑完成治療、用藥、定期復查的情況，即患者的遵醫行為。舌下免疫治療變應性鼻炎的療效已被肯定，因而患者的治療依從性是保障舌下免疫治療效果的重要因素。本研究對照組治療1年脫落率為48．60％，高于文獻報道的15％～45％，分析脫落原因為：患者對堅持脫敏治療的重要性及必要性認識不足，對治療方案缺乏認同感，隨著時間的推移而遺忘用藥；部分患者用藥后見癥狀好轉主動停藥，或因藥物不良反應而停藥，嚴重影響治療效果。基于變應性疾病發病機制及臨床特征，常涉及耳鼻咽喉科、兒科、內科、皮膚科等多學科，對觀察組實施多學科合作一體化診療護理健康管理模式，多學科合作使醫護人員在共享患者醫療信息的前提下，統一制訂治療方案，避免患者面對不同科室醫生處方時無可遵從的困擾，增加患者對醫護人員的信任和對治療方案的認同感。醫護合作一體化健康教育管理，保證了健康教育內容的一致性，幫助患者提高了對脫敏治療的必要性和重要性的認知，強調自行停藥間斷治療的危害，幫助患者正確對待藥物不良反應，建立合作融洽的醫患關系，為患者主動遵循醫囑打下基礎。表1結果顯示，觀察組1年治療脫落率為16．67％，顯著低于對照組（P＜0．01），表明實施多學科醫護合作一體化健康管理，可降低治療脫落率，促進患者主動遵醫行為。

2.2多學科合作一體化團隊診療模式可提高患者舌下免疫治療依從性

舌下免疫治療服藥時間為2～3年，因患者居家服藥缺乏醫生護士的及時監督和指導，常出現遺忘用藥或漏服等不遵循醫囑和不規范用藥的行為。多學科合作一體化團隊診療模式，可加強患者對相關知識的了解，認識遵循醫囑、規范治療的重要性；采用每月1次電話跟蹤隨訪，了解患者治療情況及心理狀態，及時解決治療中出現的問題，提示患者癥狀好轉不可停藥，鼓勵患者堅持治療，指導患者規范化用藥；開展專題講座，加深患者對疾病知識的了解，集中解決疑慮；舉辦病友聯誼會，為患者相互交流經驗、互相鼓勵提供平臺。本次研究結果顯示，完成1年治療者中觀察組漏服藥物天數≥20d的例數顯著低于對照組（均P＜0．01），表明對患者實施多學科聯合一體化診療護理健康管理模式，可保證治療規范化，提高患者主動遵循醫囑的程度。

作者：李會琴張惠榮周敏單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院耳鼻喉科頭頸外科