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自從有效抗結核藥物問世后，結核病的治療進入了化療時代，對肺結核患者的治療過程實施嚴格管理是保證患者規律治療并獲得成功的關鍵，缺乏管理的治療不足以保障結核病患者規范用藥和全程用藥，是導致治療失敗和產生耐藥的主要原因之一［1］。本文對肺結核患者健康管理的現狀及意義綜述如下。

1肺結核患者健康管理服務內容

1．1篩查及推介轉診：

對轄區內前來就診的居民或患者，對有肺結核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎上要推薦到屬地結核病定點醫院就診，并于一周內要行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫。

1．2第1次入戶隨訪：

基層醫療衛生機構在接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單后，要在72h內訪視患者，確定督導管理人員，對患者的居住環境進行評估，對患者及其家屬進行結核病防治知識宣傳教育。

1．3督導服藥和隨訪管理：

醫務人員或經培訓的家庭成員要在患者服藥日對患者進行直接面試下的督導服藥，并記錄肺結核患者治療記錄卡。

1．4結案評估：

當患者停止抗結核藥物治療后，要將患者轉診至結核病定點醫院進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪了解評估結果。

2肺結核患者健康管理服務的現狀

2．1督導管理肺結核患者激勵政策落實不到位：

多年來，肺結核患者健康管理工作沒有得到重視，經費相對缺乏，2001年開始中央轉移支付地方結核病防治項目經費對實施督導管理的人員發放治療管理補助。縣鄉村三級醫務人員管理1例初治涂陽肺結核患者100元（縣級20元，鄉級20元，村級60元），管理1例復治涂陽患者120元（縣級20元，鄉級20元，村級80元），管理1例初治涂陰患者60元（縣級10元，鄉級10元，村級40元）［2］。肺結核患者健康管理納入基本公共衛生服務項目后，患者管理激勵費增加到管理1例初治肺結核患者6個月療程補助600元，耐多藥患者22個月療程補助2200元，但實際工作中這一部分費用很難按標準兌現，在2018年進行的《肺結核患者治療管理現況調查問卷》顯示發放的患者管理費每月從10～100元不等，119縣（市、區）只有58個縣（市、區）落實了患者管理費，還有61個縣（市、區）沒有落實患者健康管理服務費用。國家的激勵政策沒有真正落實到位，沒有體現國家對提供服務的人員的福利政策，大大影響了基層醫療衛生機構管理人員工作的主動性和積極性，降低健康管理效率，直接影響患者的管理質量。

2．2服務流程流于形式化：

肺結核患者健康管理服務規范要求，基層醫療衛生機構工作人員要對肺結核可疑癥狀者在鑒別診斷的基礎上推薦其到結核病定點醫療機構進行就診，對患者進行第1次入戶隨訪，督導服藥和隨訪管理以及患者療程結束后要進行結案評估，這些工作的服務流程對于基層醫務工作者來說看似簡單，實際工作中基層醫務工作人員素質參差不齊，有的村醫年齡偏大，專業知識匱乏，接受新知識和利用新手段管理患者力不從心，對國家基本公共衛生項目肺結核患者健康管理服務規范的要求理解有偏差，識別肺結核可疑癥狀者的能力不足，而且轉診意識淡薄，督導隨訪服務記錄不規范，沒有真正從根本上理解和掌握規范的要求，從而使肺結核患者健康管理服務只是流于形式。

2．3肺結核患者方面的因素：

肺結核患者在接受醫務人員或家庭督導員全療程督導服藥和隨訪管理的過程中，因文化差異、職業不同以及結核病相關知識缺乏，不能接受督導人員的全程隨訪，治療依從性低，影響治療效果使治愈率下降，未治愈的患者將作為復治、難治、耐藥結核病，耐藥結核病不僅治療療程明顯延長，治療費用也會大幅度增加，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發病也是耐藥結核病，嚴重影響結核病的控制進程。有研究報道，從職業分布來看，農民的服藥依從性最低［3］，2011—2015年我省登記的新涂陽肺結核患者中農民占68．75％［4］，肺結核患者的構成比農民所占比例較大，接受督導管理的難度比較大，管理工作中患者有抵觸情緒，不愿意讓更多的人知道自己得了結核病，認為個人隱私被泄露，實施直接面試下的督導管理難度大，不配合隨訪管理；另一方面患者流動性比較大，即使是戶籍在本地，也不經常在當地居住，住址經常變換，管理人員無法找到患者，只能是通過電話或微信進行管理，患者提供的信息不準確，一定程度上影響了患者管理質量。

2．4未應用智能工具管理患者：

有研究發現使用手機進行自動電話提醒、短信提醒、手機鬧鈴提醒、手機客戶端識別模塊藥瓶等可提高患者的治療依從性［5］。在2018年進行的《肺結核患者治療管理現況調查問卷》顯示全省119個縣（市、區）只有2個縣應用電子藥盒與手機應用程序/微信聯合管理患者，這還是在實施國家結核病分級診療試點的基礎上才開始應用智能管理工具管理患者。

3實施肺結核患者健康管理服務的意義

3．1有利于早發現、早治療肺結核患者：

2000年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示：流調中確診的肺結核患者出現癥狀后，有34．1％及28．7％分別選擇了綜合醫院和鄉鎮/村衛生院（所）作為首診醫療單位［6］。患者延誤治療時間的增加，不僅可能導致患者自身病情的加重，更可能對其家庭造成更大的經濟負擔［7］。基層醫療衛生機構對轄區內前來就診的肺結核可疑癥狀者在鑒別診斷的基礎上，推薦其到結核病定點醫療機構就診和診斷，消除患者就診障礙，縮短患者就診延誤時間，推薦后要進行電話回訪，看其是否前去就診，沒有就診的督促盡快就診，從而做到早發現、早治療。

3．2有利于控制傳染源，預防耐藥結核病的發生：

傳染源是結核病流行的三大環節之首，是結核病流行的根源所在，尤其是痰涂片檢查陽性的肺結核患者傳染性更大，只有消除傳染源，才能有效控制結核病疫情。近年來，國際防治結核病策略已由“DOTS”策略發展為“遏制結核病策略”再到“終止結核病策略”。合理化療和規范管理是迅速消除傳染性、阻斷傳播、治愈患者的重要措施，也是提高治愈率的兩大主要手段。高發現率、高治愈率是新時期控制結核病的策略目標，也是提高結核病管理效益的兩大要素［8］。在隨訪管理患者的過程中通過結核病防治知識的宣傳，簡單的感染控制措施，如咳嗽時應遮住口鼻，如何處理痰液，如何與家人進行隔離，并且保持家里良好的通風，治療過程中可能出現的不良反應和出現不良反應后的注意事項，并說明督導治療的必要性，使患者能了解結核病的傳播途徑，做到咳嗽、打噴嚏或大聲說話時用手帕掩捂口鼻，不隨地吐痰，從而降低了對周圍人群的傳染，實現了對傳染源的有效控制。因為經空氣傳播是肺結核主要的傳播途徑，肺結核患者在談話和咳嗽時從呼吸道排出的含有結核菌的飛沫，健康人吸入肺泡后可能引起感染，每個傳染源每年可傳染約10~15人。另一方面，不管是第1次入戶隨訪還是治療過程中的隨訪，通過督導管理人員對患者及其家屬進行結核病防治相關知識的講解和健康教育，對家庭居住環境及生活習慣的評估，不僅能夠提高患者的治療依從性，還能使家庭成員做好家庭防護，尤其是65歲以上的老年人和5歲以下兒童，保護易感人群發展為結核病。在隨訪管理、督導服藥的過程中，通過醫務人員的隨訪服務，使患者了解漏服藥、不規律服藥的危害性。有研究表明，不規律服藥患者耐多藥肺結核發生風險是規律服藥患者的2．96倍［9］，在日常的督導工作中發現，有患者在完成全療程抗結核治療后，將抗結核藥物當做普通抗生素使用，一旦有咳嗽、咳痰等癥狀出現，就自行購買抗結核藥物治療，而且有單用1種抗結核藥物的現象，治療時間斷斷續續，這樣更容易產生耐藥。通過提供健康管理服務，防止患者漏服藥、不規律服藥，從而有效預防耐藥的產生。

3．3有利于實現終止結核病戰略的目標：

世界衛生組織《終止結核病戰略》確定在2020年實現第1個里程碑，即到2020年，與2015年相比，結核病死亡人數下降35％，結核病發病人數下降20％，而且結核病患者及其家庭不再因結核病而不得不支付災難性的費用［10］。肺結核患者健康管理在結核病防控工作中占有舉足輕重的地位，以基本公共衛生服務項目平臺為抓手，按國家規定的補助標準落實好督導管理人員的患者督導管理費，提高基層醫療衛生機構工作人員的積極性和主動性，同時加強培訓，因為培訓是提高基層醫務人員掌握結核病防治相關知識最主要的方式，通過培訓改變觀念，逐步將“疾病管理”的觀念轉變為“健康管理”［11］，利用新型智能工具開展患者健康管理，指導患者安全合理用藥和健康飲食，恢復患者健康，提高成功治療率，消除傳染源和控制結核病流行，實現終止結核病戰略的目標。

參考文獻

［1］肖和平，方勇．多項措施并舉消除結核病傳染源［J］．臨床薈萃雜志，2016，31（10）：1045-1047．

［2］衛生部疾病預防控制局，衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）［M］．北京：中國協和醫科大學出版社，2009：59-69．

［3］連展，王婷萍，杜鵑．武漢市涂陽肺結核患者藥物治療依從性的影響因素分析［J］．中國防癆雜志，2018，40（2）：222-225．

［4］馮苗，鄧俊平，范月玲，等．山西省2011-2015年結核病流行病學疫情分析［J］．中國藥物與臨床，2017，17（10）：1464-1467．

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［6］中華人民共和國衛生部．2000年全國結核病流行病學調查資料匯編［M］．北京：人民衛生出版社，2003：37．

［7］王倪，周林，白麗瓊，等．新發涂陽肺結核患者就診和診斷延誤的影響因素研究［J］．中國防癆雜志，2012，34（12）：790-794．

［8］首都醫科大學附屬北京胸科醫院，北京市結核病胸部腫瘤研究所．結核病流行和預防控制［M］．北京：北京科學技術出版社，2017：195-219．

［9］陳森林，楊尚鵬，龔偉等．肺結核患者產生耐多藥危險因素的研究［J］．中國防癆雜志，2016，38（1）：47-52．

［10］王黎霞，成詩明，周林等．結核桿菌／艾滋病病毒雙重感染防治工作技術指導手冊［M］．北京：人民衛生出版社，2018：1-26．

［11］陳潔平，李輝，葉莉霞等．基于慢性病綜合防控示范區的寧波市慢性病綜合防控策略［J］．中國公共衛生管理，2018，34（5）：596-599．

作者：宋宏 王春蒲 范月玲 李曉清 單位：山西省疾病預防控制中心結核病防治科