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1結(jié)果

1.1ZJ區(qū)域靜脈分布椎外后靜脈叢位于椎管外后方，主要收集脊柱后方豎脊肌、多裂肌及筋膜軟組織等靜脈血。該靜脈叢在肌肉內(nèi)分可為內(nèi)、外叢，由后向前方走行，接近ZJ及椎板時伴腰動脈的分支走行，于腰椎峽部中份表面匯合，向前繼續(xù)走行至橫突根部同橫突前靜脈匯合并注入LV或ALV。椎外后靜脈叢圍繞ZJ外上部和內(nèi)下部，呈類環(huán)形包繞ZJ周圍，在上下節(jié)段之間、經(jīng)椎板間隙在椎管內(nèi)外之間均存在大量靜脈吻合，形成網(wǎng)狀分布。腰椎側(cè)前方腰大肌等血液經(jīng)椎旁靜脈叢回流，由外向內(nèi)走行并匯合至橫突淺靜脈，同橫突前動脈伴行，至橫突下緣根部偏腹側(cè)匯入LV或ALV。椎管內(nèi)前、后靜脈叢之間相互吻合，其中部分靜脈行至椎間孔下緣時匯合形成椎間靜脈，跨越椎弓根上表面出椎管，至橫突根部匯入LV或ALV。LV之間在椎體側(cè)方、橫突根部腹側(cè)表面形成連續(xù)升支，稱為ALV。LV伴行于同名動脈上方，左側(cè)LV穿過交感干和腹主動脈背側(cè)后匯入下腔靜脈，右側(cè)LV穿過交感干背側(cè)后匯入下腔靜脈（見圖1）。

1.2ZJ區(qū)域靜脈出現(xiàn)率及外徑本組中76．25％（122／160）標(biāo)本的椎外后靜脈叢匯合至腰椎峽部中份表面，隨后同橫突前靜脈匯合并注入LV。LV并非絕對成對出現(xiàn)，常出現(xiàn)單側(cè)LV缺如，總出現(xiàn)率為69．38％（111／160）。LV缺如同ALV的存在沒有必然關(guān)系。ALV并非絕對連續(xù)，有15％（3／20）的病例出現(xiàn)單側(cè)單節(jié)段ALV缺失。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，左右兩側(cè)數(shù)據(jù)行t檢驗，均示P＞0．05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各節(jié)段椎外后靜脈叢有部分血管匯合至腰椎峽部中份表面，其平均外徑對比：L1（0．930．13）㎜＜L2（1．01±0．21）㎜＜L3（1．20±0．12）㎜＜L4（1．24±0．16）㎜；橫突前靜脈匯入LV前平均外徑對比：L1（1．06±0．24）㎜＜L2（1．11±0．32）㎜＜L3（1．17±0．24）㎜＜L4（1．20±0．15）㎜。椎間靜脈匯入LV前平均外徑對比L1（0．88±0．16）㎜＜L2（0．90±0．10）㎜＜L3（0．94±0．30）㎜＜L4（0．95±0．31）㎜（詳見表1、2）。

1.3ZJ區(qū)域靜脈分布特點ZJ區(qū)域靜脈分布復(fù)雜，根據(jù)收集靜脈血回流部位可分為椎外后靜脈叢區(qū)、椎間靜脈區(qū)、橫突前靜脈區(qū)。椎外后靜脈叢在后方肌肉軟組織中可分為內(nèi)、外叢，分別收集腰內(nèi)、外側(cè)肌肉的靜脈血。，內(nèi)叢由后向前，分布于第Ⅳ象限內(nèi)上位ZJ內(nèi)側(cè)面，于上位的ZJ背側(cè)內(nèi)下緣3－5點鐘范圍內(nèi)向下外走行匯合并跨過腰椎峽部中份表面；外叢由后向前，分布至下位ZJ外上緣第Ⅱ象限內(nèi)，于ZJ腹外側(cè)面8－10點鐘范圍內(nèi)向上內(nèi)走行匯合至椎間孔區(qū)。內(nèi)、外叢多數(shù)靜脈走行至椎間孔區(qū)，注入LV或ALV。椎間靜脈區(qū)，椎間靜脈區(qū)包括經(jīng)椎間孔下緣穿出椎管的椎間靜脈以及經(jīng)椎板間隙和椎外后靜脈叢之間形成的細(xì)小吻合支，可回收部分椎管內(nèi)靜脈血走行并注入LV。橫突前靜脈區(qū)，椎旁靜脈收集脊柱兩側(cè)肌肉內(nèi)的靜脈血，由外側(cè)向內(nèi)走行，匯合至橫突下緣偏腹側(cè)形成橫突前靜脈。繼續(xù)行走并在橫突根部注入LV或ALV。

2討論

腰椎ZJ周圍靜脈之間存在大量吻合支，形成靜脈網(wǎng)。其分布仍有一定規(guī)律，在具體部分走行密集，匯合并形成粗大靜脈，伴動脈走行。靜脈壁薄，在局部解剖中顯露困難，手術(shù)中重視程度不足，目前研究重視通過造影行椎管內(nèi)靜脈叢解剖學(xué)研究［4］。ZJ區(qū)域靜脈的臨床應(yīng)用研究有助于為手術(shù)中止血、減少術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。

2.1LV的出現(xiàn)率及臨床意義既往研究認(rèn)為LV多成對出現(xiàn)，為4對［5］，VinayJ［6］的解剖發(fā)現(xiàn)LV和ALV存在于全部標(biāo)本中，與我們結(jié)果存在差異。本組標(biāo)本常出現(xiàn)單側(cè)LV缺如，總出現(xiàn)率為69．38％（111／160）。LV缺如時椎外后靜脈叢回收的靜脈血可注入ALV，回流至相鄰節(jié)段的LV。LV互聯(lián)吻合的特點提供了強大的代償能力，結(jié)扎單階段LV或ALV并不影響靜脈回流，此外由于交聯(lián)豐富，也存在靜脈損傷后出血量大，術(shù)后易滲血形成深部血腫的特點。

2.2ZJ區(qū)域靜脈的分布規(guī)律及臨床意義觀測發(fā)現(xiàn)：①ZJ區(qū)域靜脈同動脈分布存在相互伴行的規(guī)律，粗大動脈多有相應(yīng)靜脈伴行。②ZJ區(qū)域靜脈由椎外后靜脈叢的內(nèi)、外叢呈類環(huán)形毗鄰包繞，內(nèi)側(cè)的內(nèi)叢走行匯合至下位椎間孔區(qū)，外側(cè)的外叢走行匯合至上位椎間孔區(qū)。③接近ZJ背側(cè)頂端，靜脈纖細(xì)，越接近ZJ腹側(cè)，靜脈逐漸粗大，椎外后靜脈叢走行匯合至椎間孔區(qū)時外徑可達(dá)1．24±0．16mm。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，ZJ周圍區(qū)域存在數(shù)個常見出血點。①電刀緊貼ZJ背側(cè)骨面顯露時，因血管較細(xì)，電凝止血確切。②ZJ腹側(cè)血管粗大，內(nèi)下緣和外上緣為動靜脈走行區(qū)域，常見出血，同動脈損傷后的出血情況不同，靜脈損傷后的滲血在術(shù)中表現(xiàn)并不明顯，止血時易遺漏，存在形成深部血腫的可能。

2.2.1椎外后靜脈叢的分布特點及臨床意義內(nèi)叢靜脈走行經(jīng)ZJ內(nèi)下緣3－5點鐘范圍內(nèi)，至峽部中份表面時伴行于腰動脈（LA）背側(cè)支發(fā)出的升肌支。顯露腰椎峽部，可預(yù)先電凝峽部外側(cè)，推撥內(nèi)側(cè)軟組織并顯露峽部。在其外側(cè)電凝不應(yīng)過深，可能傷及神經(jīng)根及其他重要組織。外叢靜脈走行至ZJ腹外側(cè)面8－10點鐘范圍內(nèi)時伴行LA背側(cè)支分出的降肌支。顯露ZJ腹、外側(cè)時，在該范圍內(nèi)應(yīng)貼ZJ上、外側(cè)緣緩慢電凝，可減少出血。椎管內(nèi)靜脈同椎外后靜脈叢在椎板間存在大量細(xì)小吻合，顯露椎板間時可在淺部貼椎板緣行點狀止血，效果確切。切忌深部操作，避免進(jìn)入椎管后因傳導(dǎo)損傷脊髓。

2.2.2橫突前靜脈的分布特點及臨床意義橫突前靜脈行走于橫突下緣，伴行橫突前動脈。顯露橫突時超過橫突下緣的界限則可能傷及該靜脈。橫突根部存在LV以及ALV的吻合，外徑可達(dá)到4．22±0．95mm。橫突間入路時不可避免涉及該區(qū)域［7］，若出現(xiàn)損傷出血在深部電凝止血效果不佳，可采用紗布填塞按壓，利用椎體側(cè)方肌肉形成的壓力減少滲血。由于位置較深，肉眼對該區(qū)止血效果的觀察并不準(zhǔn)確，應(yīng)延長填塞時間，使止血充分，避免深部血腫形成。

作者：孫兆忠李瑞房清敏王光林張漢立邢建強單位：濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科