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【摘要】

目的：探討老年髖部骨折后反應性精神障礙患者抗精神病治療的有效性及用藥的安全性。方法：選取筆者所在科2012年11月-2014年11月收治的109例老年髖部骨折后反應性精神障礙患者，根據患者及家屬治療意愿分為對照組及試驗組，對照組23例患者采用一般性綜合支持治療，試驗組86例在一般性綜合治療的基礎上予以抗精神病治療，分析兩組患者精神障礙好轉時間、住院時間、并發癥發生率及死亡率的差異。結果：對照組精神障礙平均好轉時間為(4.5±2.7)d，治療1周后治愈2例，2周后治愈19例，死亡2例。試驗組患者精神癥平均好轉時間為(2.3±1.2)d，治療1周后治愈63例，2周后治愈21例，死亡2例。與對照組比較，試驗組無明顯藥物毒副作用產生，住院時間明顯縮短，并發肺部感染、心腦血管意外、胃腸功能紊亂等并發癥概率減少，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：反應性精神障礙在老年髖部骨折患者中較為常見，在臨床工作中應提高重視及盡早使用精神類藥物，減少相關并發癥的發生。

【關鍵詞】

老年；髖部骨折；反應性精神障礙

隨著社會人口老齡化，老年髖部骨折患者與日俱增。老年患者由于各種臟器功能及自身調節能力下降，髖部骨折后合并反應性精神障礙概率不斷提高，傳統的一般性支持治療常導致死亡率增加、康復延遲、并發癥增多、護理困難、住院天數延長和醫療費用的增加等。隨著對老年髖部骨折后反應性精神障礙的認識和重視程度的提高，老年髖部骨折后反應性精神障礙的抗精神病治療被越來越多的臨床醫師及患者所接受采用[1]。選取筆者所在科2012年11月-2014年11月收治的老年髖部骨折后反應性精神障礙患者109例進行研究，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫院2012年11月-2014年11月收治的資料完整的老年髖部骨折后反應性精神障礙患者109例。納入的患者均為無精神病史及家族史的老年患者(65歲及以上)，其中男75例，女34例；年齡65~94歲，平均(77.0±9.9)歲；住院時間10~30d，平均(22.0±7.3)d；其中合并一種或多種疾病81例，包括高血壓心臟病52例、糖尿病34例、慢性支氣管炎10例、冠心病或陳舊性心梗10例、心律失常8例，其他內科疾病14例；受過教育91例，未受過教育18例。根據患者及家屬意愿分為對照組及試驗組，對照組23例，采用一般性綜合支持治療，試驗組86例，在一般性綜合治療的基礎上予以抗精神病治療。兩組患者性別、年齡、受教育程度等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準及臨床表現所有老年髖部骨折患者入院后24h內完成第一次CAM評價及診斷，并同時采用MMSE量表進行認知功能評分，懷疑為反應性精神障礙者即刻行頭顱CT或MRI，并請神經內、外科會診，排除顱內急性器質性病變進行確診。以后每日進行常規評價及診斷。納入標準：(1)無精神病史及家族史，本次無顱腦損傷，近期無腦血管意外，無精神藥物使用史者；(2)CAM量表具備第一、二項和/或第三、第四項；(3)MMSE評分小于23分，即認為有認識功能障礙。本組共納入109例患者，出現精神障礙的時間長短不一，1~7d后開始出現輕重不等的精神障礙，最短為傷后6h，臨床表現分為三種類型：過度興奮型64例，臨床上逐漸出現煩躁、譫妄，定向障礙(時間、地點、人物等)，言語不連貫，答非所問，睡眠節律紊亂等，甚至出現攻擊性行為(分不清床邊人群、惡語及毆打他人、拆除治療裝置等)。抑郁型28例，表現為情緒低落，反應淡漠，不與人交談，盲目刻板。混合型17例，表現為興奮與抑郁交替存在。

1.3治療方法

1.3.1對照組立即完善生命體征監測、血常規及血生化檢測、吸氧，糾正貧血及低蛋白血癥，補充電解質，糾正酸堿平衡。注意患者的安全管理，避免傷及他人或自傷。由于患者年齡偏大，認知能力和理解能力較差，老年人又常有孤獨固執、情緒變化無常等特點，應多給予同情和加強心理護理，加強對其家屬進行宣教，以取得家屬對患者的支持和理解，特別是在患者與家屬人際關系欠佳時。還要保證患者有舒適、安靜的休息環境，并加強對癥支持治療如止痛藥物強痛定(東北制藥集團生產；鹽酸布桂嗪注射液；2ml∶100mg/支)、杜冷丁(湖北宜昌人福藥業生產；鹽酸哌替啶注射液；2ml∶100mg/支)；預防脂肪栓塞用藥，如地塞米松(河南遂成藥業生產；1ml∶5mg/支)、低分子右旋糖苷(四川科倫藥業生產，500ml∶30g/瓶)等。避免治療過程中的操作加重疼痛，非需急診手術治療的推遲手術，需急診手術者，盡可能采用臂叢或連續硬膜外麻醉。在完全止痛的基礎上，靜脈輔以鎮靜類藥物，避免使用全麻，以防全麻藥物對腦作用誘發或加重精神障礙。

1.3.2試驗組試驗組在對照組的基礎上使用精神類藥物。在精神障礙急性發作期，對焦慮與癔癥者，先予以肌注安定(湖北華中藥業生產，規格：10mg/支)10~20mg；肌注難立即起效者，予以靜推安定10mg，或采用冬眠療法。急性期處理過后，夜里難以入眠者，口服安定無效時，予以其他抗精神病類鎮靜藥物，如氯丙嗪(上海禾豐制藥生產；1ml∶25mg/支)、氟哌啶醇(湖南洞庭藥業生產；1ml∶5mg/支)等。抑郁癥患者給予奧氮平(江蘇連云港豪藥業生產，5mg/片)治療及加強心理治療。

1.4觀察指標及療效評定標準精神癥狀療效評價標準，治愈：精神癥狀消失；好轉：精神癥狀基本消失，偶有錯覺及幻覺、思維不連貫、多眠或失眠；無效：精神癥狀持續存在或加重，或患者死于并發癥。觀察所有患者入院后在原有基礎疾病上有無新的并發癥發生，如肺部感染、心腦血管意外、重要器官功能衰竭等。試驗組需觀察有無疊加藥物所致的認知功能障礙、過度鎮靜、呼吸抑制等精神類藥物所致毒副作用。

1.5統計學處理采用SPSS22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1老年髖部骨折后反應性精神障礙患者發病特征及預后特點本組109例老年髖部骨折手術前確診認知障礙32例，術后1周內出現認知障礙77例。其中住院期間死亡4例，對照組及試驗組各2例，兩組比較差異無統計學意義(P=0.412)。其余患者均于3~10d精神癥狀出現好轉，1~3周后全部治愈。出院后經3~6個月隨訪，所有患者精神狀態維持良好無復發跡象，無精神癥狀殘留，表明患者精神障礙為一過性。

2.2兩組患者治療效果比較對照組治療1周后治愈2例，2周后治愈19例，死亡2例。試驗組治療1周后治愈63例，2周后治愈21例，死亡2例。試驗組無明顯藥物毒副作用產生，與對照組比較，試驗組患者精神癥狀好轉時間明顯提前，住院時間明顯縮短，并發癥發生減少，出院后3月MMSE評分及日常活動能力評分均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

3討論

老年髖部骨折所致反應性精神障礙常表現為一種可逆的急性精神紊亂，包括意識、認識、記憶、定向、精神運動行為及睡眠等方面紊亂，多隨軀體狀況的好轉而恢復正常[1-2]。反應性精神障礙的癥狀有時變化很快，甚至會在1h內迅速惡化，常導致其他并發癥增多、護理困難、死亡率增加、康復延遲、住院天數延長和醫療費用增加等[3]。目前不論是精神醫學還是創傷醫學都對老年反應性精神障礙這一邊緣現象缺乏統一的認識與治療，治療存在明顯缺陷，亟需重視與改進[4-6]。在我國有相當一部分的患者及家屬因受傳統意識形態的影響，對精神性疾病諱莫如深，可能會否認反應性精神障礙的診斷及拒絕使用精神病藥物治療。本研究中，對照組的部分患者及家屬即存在此種現象。由于老年髖部骨折所致反應性精神障礙多隨軀體狀況的好轉而恢復正常，導致醫師對反應性精神障礙的認識及重視程度不足，以及精神藥物容易造成老年患者藥物依從性差，可能出現明顯的不良反應(可能疊加藥物所致的認知功能障礙、過度鎮靜等一系列問題)，以至于部分醫師在反應性精神障礙治療上傾向僅予一般性綜合支持治療而避免使用精神類藥物[7]。在本研究中，雖然試驗組中患者都不同程度的存在其他身體疾病，但均未出現較嚴重的不良反應，抗精神病治療后平均住院時間明顯縮短，并發癥明顯減少，且治療費用也明顯降低，與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。因此，建議對于反應性精神障礙患者應盡早使用精神類藥物，減少相關并發癥的發生。

反應性精神障礙確切病因現在仍不清楚，大多認為是多種因素綜合作用的結果，其潛在原因和危險因素包括軀體創傷所致精神創傷，因此在臨床工作應盡量消除或避免人為產生的誘發因素。如在本組治療上，局部麻醉時使用小劑量利多卡因(<3ml)即可誘發反應性精神障礙，以及使用復合氨基酸進行支持治療時亦易誘發精神障礙，而此類因素尚需在臨床工作中進一步證實，并需多學科協作避免誘發因素的產生[8]。老年患者髖部骨折后影響患者負重及行走功能，在誘發反應性精神障礙方面有其特殊性。髖部骨折后要求特殊體位，需要暫時固定，如皮牽引、肢體活動受限、術后傷口局部軟組織緊張及痙攣致疼痛并伴隨焦慮，長期臥床、生活依賴，患者遭受畸形和喪失功能的威脅，心理應激強烈，以致個體不能承受和難以應付[9]。且老年患者常合并慢性疾病，如慢性阻塞性通氣障礙易引起低氧血癥；糖尿病導致代謝紊亂。研究顯示，合并糖尿病、高血壓病的老年患者骨折后認知障礙發病率增高[10-11]。

綜上所述，隨著全球老齡化的到來，老年髖部骨折后反應性精神障患者與日俱增，嚴重影響軀體疾病的診治，而目前不論是精神醫學還是創傷醫學都對老年反應性精神障礙這一邊緣現象缺乏足夠的認識與重視。因此應在臨床工作中提高重視及盡早抗精神病治療，采取針對性的治療和護理措施，減少相關并發癥的發生。

作者：杜志山 孔祥昆 王富國 單位：開遠市人民醫院