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［摘要］

目的探討調強放療聯合化療治療食管癌術后腹腔淋巴結轉移的療效。方法將45例食管癌術后腹腔淋巴結轉移患者應用隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組23例給予調強放療聯合化療，對照組22例僅給予化療，并觀察2組患者的療效和毒副反應。結果治療組和對照組有效率分別為91．3%、68．2%，差異有統計學意義(P＜0．05)。治療組和對照組的癥狀控制率分別為100．0%和56．3%，差異有統計學意義(P＜0．05)。治療組和對照組患者1、2a生存率分別為69．6%和40．9%、39．1%和22．7%，差異有統計學意義(P＜0．05)。2組死亡原因主要為遠處轉移，而淋巴結未控所致死亡發生率治療組低于對照組(22．2%vs43．8%，P＜0．05)。2組胃腸道反應發生率比較差異有統計學意義(P＜0．05)。結論調強放療聯合化療治療食管癌術后腹腔淋巴結轉移是一種安全有效的治療方法，可提高近期療效并延長生存期，胃腸道反應略有增加，但能為患者接受。

［關鍵詞］

食管腫瘤;調強放療;化療;腹腔淋巴結轉移

食管癌術后5a生存率為15%～30%，在生存不到5a患者中80%為局部復發淋巴結轉移。食管癌發生淋巴結轉移部位深，范圍廣，而且其淋巴引流區域涉及頸部、胸部和腹部，是導致食管癌治療失敗的最主要因素［1］。放療已成為食管癌術后局部區域復發尤其是鎖骨上區和縱膈淋巴結轉移較為有效的治療方法。針對食管癌腹腔淋巴結轉移的治療臨床報道較少，目前國內外都是通過化療控制病情發展，但療效不盡人意。我科采用調強放療聯合化療治療食管癌術后腹腔淋巴結轉移，并取得了滿意的療效，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取我院2012年1月至2014年1月收治的45例食管癌術后腹腔淋巴結轉移患者，年齡43～75歲。應用隨機數字表法將45例患者分為治療組和對照組，治療組23例給予調強放療聯合化療，對照組22例僅給予化療。全部病例原發腫瘤均為食管鱗癌，2組患者淋巴結轉移癥狀主要為腹痛、腹脹、腰背酸痛等。具體入選標準:1)腹腔轉移淋巴結由增強CT或MRI確診，病灶直徑≥10mm;2)KPS評分≥70分，預計生存時間≥6個月;3)心電圖、血常規、肝功能、腎功能正常，無治療禁忌證;4)患者或家屬簽署治療知情同意書。2組患者的臨床資料具有可比性(P＞0．05)。見表1。

1．2治療方法化療方案:紫杉醇135mg•m－2，d1，8，靜脈滴注，順鉑20mg•m－2，d1～5，21d為1周期，共4周期。其中治療組放療過程中同步化療2周期，放療結束后再化療2周期。調強放療:采用8MV-X線Varian直線加速器進行調強放療。所有患者取雙手抱頭仰臥位，用熱塑體膜固定，在CT3個激光點放置鉛點標志，用螺旋CT進行定位掃描，掃描層厚5mm(掃描前靜脈注射造影劑100mL)，將CT圖像資料傳入三維治療計劃系統。由2位以上醫生和物理師共同勾畫、確認大體腫瘤體積(GTV)、計劃靶體積(PTV)以及胃、小腸、肝、腎、脊髓的體積。在GTV外放5mm構成PTV。根據靶區和正常組織應給量選擇5～7個共面或非共面照射野，使95%等劑量曲線包PTV，且PTV內的最大劑量不超過110%，周圍重要臟器受照量不超過其耐受劑量，胃≤50Gy、小腸50%體積≤40Gy、肝≤30Gy、腎≤20Gy、脊髓≤40Gy。處方劑量2Gy/次，5次/周，總劑量60～65Gy。按照治療計劃系統設計的中心平面在模擬機上進行位置驗證，再進行劑量驗證，然后到加速器上實施治療，以確保患者得到準確、可靠的治療。

1．3觀察指標治療中密切觀察患者的血常規、肝功能、腎功能變化及胃腸道反應。治療結束后3個月，進行腹部增強CT掃描，評價腹腔淋巴結消退情況。按WHO對實體腫瘤客觀療效的評定標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)，以CR+PR計算有效率，按RTOG標準評價正常組織的毒副反應。

1．4統計學處理應用SPSS17．0進行統計分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0．05。

2結果

2．12組近期療效和癥狀控制率比較根據治療結束后3個月腹部增強CT掃描結果評價。治療組和對照組有效率分別為91．3%和68．2%，差異有統計學意義(P＜0．05)。治療組和對照組腹痛、腹脹、腰背酸痛等腹腔淋巴結壓迫相關癥狀控制率分別為100．0%(15/15)和56．3%(9/16)，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2．2毒副反應主要急性毒副反應為胃腸道反應和骨髓抑制，包括食欲不振、惡心、嘔吐和白細胞減少，治療組Ⅲ、Ⅳ度胃腸道反應發生率為39．1%，高于對照組的13．6%(P＜0．05)。血液系統毒副反應以白細胞減少為主，Ⅲ、Ⅳ度白細胞減少發生率治療組略高于對照組，但差異無統計學意義(P＜0．05)。所有毒副反應給予對癥處理后均能得到緩解。無明顯肝臟和腎臟毒性。

2．3生存情況隨訪截止2015年2月28日，治療組和對照組1、2a生存率分別為69．6%和40．9%、39.1%和22．7%，中位生存期分別為29個月和18個月，2組生存率比較差異有統計學意義(P＜0．05)。

2．4死亡原因隨訪期間治療組死亡9例，對照組死亡16例，提示調強放療在一定程度上可減少淋巴結壓迫所致的死亡。

3討論

食管癌頸部、縱隔、腹腔淋巴結轉移頻率高，即使常規病理檢查診斷為pN0的患者經分子生物學方法進一步檢查，約40%的患者有淋巴結微轉移存在［2］。而我國是世界上食管癌高發區，其中食管鱗癌占95%，發生部位主要在胸段食管［3］。胸上段食管癌主要向頸部及上、中縱隔淋巴結轉移，其向下縱隔及腹腔淋巴結轉移程度減低，胸中段食管癌淋巴結轉移呈上下雙向，胸下段食管癌的淋巴結轉移主要向中、下縱隔及腹腔淋巴結轉移［4］。腹腔淋巴結轉移是胸段食管癌較常見轉移途徑，腹腔轉移的淋巴結除引起腹痛、腹脹、腰背酸痛等癥狀外，還通過以下幾種機制影響疾病的進展:1)壓迫下腔靜脈引起腹水和下肢水腫;2)壓迫肝臟、膽道系統導致黃疸;3)壓迫腹腔神經叢導致麻痹性腸梗阻，嚴重影響患者的生活質量，甚至威脅患者生命。因此腹腔轉移淋巴結得到有效控制，一定程度上可緩解臨床癥狀并延長生存時間，提高患者的生活質量。食管癌術后出現腹腔淋巴結轉移，按最新TNM分期，腹腔淋巴結轉移作遠處轉移處理，預示病情已到晚期，目前國內外都是通過化療控制病情發展，但療效不盡人意。常規放療療效差原因有:1)腹腔轉移淋巴結位置深，體積小，常規放療定位較困難;2)腹腔淋巴結放射敏感性差，較大劑量才能控制或殺死腫瘤細胞;3)腹腔淋巴結周圍臟器如胃、小腸、肝、腎等正常組織放射耐受量較低，故常規放療很少用于腹腔腫瘤的治療。

調強放療是近十幾年來發展起來的新型放療技術，通過多角度按腫瘤的形狀進行共面或非共面野聚焦照射，從而使放射劑量分布與腫瘤體積形態基本保持一致，同時以多個子野調節腫瘤內及表面各點劑量均等。使照射野內各點劑量不均勻分布，能使靶區受到適形高劑量照射的同時，靶區周圍正常組織的受照量大大減少，從而為靶區的增量創造了條件［5］。其最大的優點是腫瘤劑量比常規放療高得多，從而有效殺滅腫瘤細胞，而腫瘤周圍的正常組織、器官得到了有效保護。調強放療已開始用于治療腹腔腫瘤如胰腺、肝臟等，為腹腔轉移淋巴結的治療提供了一個有效的治療方法。作者使用調強放療聯合化療治療的食管癌腹腔轉移淋巴結23例中，CR9例，PR12例，有效率為91．3%;腹腔淋巴結壓迫相關癥狀緩解率100．0%，與對照組相比，有明顯提高(P＜0．05)，高于本課題組前期研究［6］報道采用單一三維適形放療治療腹腔淋巴結轉移的結果，與國內相關文獻［7－8］報道的綜合治療效果比較也有提高。治療組1、2a生存率分別為69.6%、39．1%，與對照組比較有明顯提高(P＜0.05)，也高于牛道立等［9］報道的結果。死亡原因中淋巴結未控所致死亡治療組占22．2%，低于對照組。另外在嚴重毒副反應總發生率方面，胃腸道反應和骨髓抑制雖然2組比較差異有統計學意義，但經對癥處理均能緩解。本研究結果顯示，調強放療聯合化療治療食管癌術后腹腔淋巴結轉移有一定的優勢。推斷其原因可能是調強放療能夠把腫瘤劑量提高到65Gy，殺死對化療耐藥的腫瘤細胞，而腫瘤周圍正常組織得到很好的保護;化療藥物又能殺傷對放療不敏感的乏氧細胞，起到放療增敏的效果，放化作用相互協同，達到了較好的治療效果。目前臨床上大多數還是用化療來控制腹腔淋巴結轉移，但當多個化療方案控制不理想時，患者的體質狀況已經日益惡化，已失去放療機會，因此放療宜在發現腹腔淋巴結轉移后早期干預。調強放療對計劃的設計、擺位具有較高的要求，位置驗證和劑量驗證缺一不可。對于食管癌術后腹腔轉移淋巴結，僅作累及野照射，且腹腔呼吸移動度較小，故照射范圍相對較小，GTV外放5mm構成PTV即可，放療的毒副反應也相對較輕。

總之，應用調強放療聯合化療治療食管癌術后腹腔淋巴結轉移，近期療效、癥狀控制率、生存率均明顯優于單純化療，雖然毒副反應出現一定程度的增加，但對癥治療后均好轉。由此可見，調強放療聯合化療是治療食管癌術后腹腔淋巴結轉移的有效手段，但在聯合治療中應采用的最佳放化療結合方案尚無定論，因此，在后期的研究中，將進一步探索最佳的放療劑量、化療藥物、化療周期以及兩者的結合時間，以最大限度減少毒副反應的發生基礎上提高臨床療效。

作者：于龍珍 吳少兵 柏會明 吉穎 蔡茂懷 單位：鹽城市第二人民醫院放療科